Salatiga, .............................. .......

Perihal : Permohonan Rekomendasi Kepada Yth,

Peil Banjir Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Kota Salatiga
Di
SALATIGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON
Nama : .............................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................

Pekerjaan : .............................................................................................................
Telp./HP : .............................................................................................................
Dengan ini kami bermaksud untuk mengajukan permohonan Rekomendasi Peil Banjir untuk lahan
kami sebagaimana tersebut di bawah ini:
II. KETERANGAN TENTANG TANAH DAN BANGUNAN
Luas Tanah : .............................. m2
Luas Bangunan Rencana : .............................. m2
Lokasi Bangunan
1. Alamat : ...................................................................................................
2. RT/RW : ...................................................................................................
3. Kelurahan : ...................................................................................................
4. Kecamatan : ...................................................................................................
5. Kota : Salatiga
Fungsi Bangunan : ...................................................................................................
Untuk melengkapi permohonan ini, berikut kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:
1. Fotokopi KTP Pemohon
2. Fotokopi Sertifikat Tanah
3. Gambar Siteplan yang menunjukkan lokasi Sumur Resapan
4. Foto kondisi lokasi
5. Surat Kuasa bermaterai Rp 10.000,- (apabila dikuasakan)
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Pemohon,

(...................................................)