Nomor : ................................................

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas

Perihal : Permohonan IZIN LOKASI Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Banjar
Di –
Martapura

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya.............................................................................

Alamat..........................................................................Desa / Kelurahan……........…………..……
Kecamatan...........................................................Kabupaten Banjar, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama .....................................................................dengan ini mengajukan permohonan
Izin Lokasi untuk pembangunan ................................................. dengan keterangan sebagai
berikut :

I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON

1. Nama Badan Usaha :
2. Alamat :
3. Desa/Kelurahan :
4. Kecamatan :
5. Akta Pendirian :
6. NPWP :
II. KETERANGAN TENTANG TANAHNYA
1. Luas :
2. Letak tanah : Jl. RT.
a. Desa :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten : Banjar
d. Propinsi : Kalimantan Selatan
3. Sketsa tanah : Terlampir
4. Status Tanah :
5. Penggunaan tanah saat ini :

Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami lampirkan :

a. Foto Copy KTP Pemohon.
b. Akte Pendirian Perusahaan *)
c. Surat Keterangan Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP )*)
d. Sketsa tanah / Site Plan / Peta Lokasi yang akan dimohon.
e. Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat
penampungan bagi pemilik/yang berhak atas tanah.
f. Uraian rencana proyek yang akan dibangun ( Proposal )
g. Surat Keterangan Tempat Usaha ( SKTU )
h. Izin teknis dari dinas/instansi terkait.

Demikian permohonan kami, atas perijinan dan perhatiannya kami haturkan terimakasih.

Mengetahui dan Membenarkan Martapura,………………………20....

Reg. No ………………………. Reg. No …………………
Kecamatan ……………………. Kelurahan ………………. Pemohon

Materai Rp. 6.000,-

( …………………..………….. ) ( ……………..……………….. ) ( ………..…………………….. )

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBERI GANTI RUGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal :
Lahir
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat : Jl. RT / RW
Desa/Kel :
Kecamatan :
Nama Perusahaan :
NPWP :
Alamat : Jl. RT / RW
Perusahaan
Desa/Kel :
Kecamatan :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ............................................................Dengan ini
menyatakan bahwa yang bersangkutan sanggup dan bersedia memberikan ganti rugi tanah, benda-benda
bergerak dan tanam tumbuh yang ada di atasnya atau menyediakan tanah pengganti dan tempat
penampungan yang layak dan memadai kepada pemilik tanah/pemegang hak atas tanah yang akan
digunakan dialihkan kepada...................................................................sesuai peraturan dan perundangan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar pihak-pihak yang berkepentingan mengetahui dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Martapura, ………………..……20….
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000.,-

(…………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN PEMILIK TANAH UNTUK DIBEBASKAN OLEH PENGEMBANG

Yang bertanda tangan di bawah ini kami para pemilik tanah / lahan dari :
Jenis Bangunan : Perumahan / Industri / Pabrik / Pertokoan/ Perkantoran / Perusahaan / Gudang *)
Jenis Usaha : ………………………………………………………………………….
Nama Badan Usaha : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Kelurahan : ………………………………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………………………………….
Kabupaten / Kota : ………………………………………………………………………….
Yang terletak di
Desa / Jl. : ………………………………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………………………………….
Kabupaten / Kota : ………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebanarnya bahwa kami Tidak Menaruh Keberatan / Menyetujui pembebasan
lahan oleh pengembang tersebut .
Demikian surat pernyataan kami buat tanpa ada paksaan / tekanan dari siapapun juga untuk menjadi
maklum.

Martapura. ….….....…………………20….
No. Nama No. Surat Kepemilikan Tanggal Tanda Tangan
Pemilik Tanah atas Tanah Pernyataan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Mengetahui ;
Reg. No …………....……….. Reg. No……………..……....… Ketua RT ………………….……
Camat ………………………. Lurah / Pembakal ……….….…

(……………………..………….) (………………………………….) (………………………………….)

Catatan :
Dilengkapi dengan Foto Copy KTP dan Surat Keterangan Kepemilikan atas Tanah.
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat Rumah :

Pekerjaan :
Nomor KTP : (foto copy terlampir)

Memberi kuasa sepenuhnya kepada :

Nama :
Alamat Rumah :

Pekerjaan :
Nomor KTP : (foto copy terlampir)

Untuk mengurus……………………………………………………………..………………………………………...
serta menandatangani BAP dan mengambil Surat Keputusannya di Dinas Penanaman Modal dan Perizinan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Banjar.

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Martapura, …………….…..…….20…..

Yang Diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

Materai Rp. 6000,-

( …………………………………… ) ( ……………………….……….. )