Lembar ini untuk distaples di map bagian depan

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BADUNG

PROVINSI BALI

PERMOHONAN PENGUKURAN:
1. PENGUKURAN DAN PEMETAAN KADASTRAL
2. PENGUKURAN ULANG & KADASTRAL
3. PENGEMBALIAN BATAS
4.PENGUKURAN UNTUK MENGETAHUI LUAS
DITERIMA TGL. : __________________________________________________________________

NAMA PEMOHON : __________________________________________________________________

ALAMAT BANJAR : __________________________________________________________________

KEL/DESA : __________________________________________________________________

KECAMATAN : __________________________________________________________________

KABUPATEN : __________________________________________________________________
JENIS DAN NO. HAK : __________________________________________________________________

LETAK TANAH
BANJAR : __________________________________________________________________
DESA : __________________________________________________________________
KECAMATAN : __________________________________________________________________
KABUPATEN : BADUNG

URAIAN TANGGAL NOMOR

NO. BERKAS

DI 305

DI 302

DI 303

DI 307

SU
 Kepada Yth. :
No. :
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Dengan Hormat, Kabupaten Badung

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….
Nomor KTP : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….

2. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama : ………………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….
Nomor KTP : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….

3. Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ………………………. tanggal ……………………… dengan ini

mengajukan permohonan :
1. Pengukuran
2. Konversi/Pendaftaran Hak
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun
4. Pendaftaran Tanah Wakaf
5. Pendaftaran Peralihan Hak
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Perubahan Hak
8. Pemecahan/Penggabungan Hak
9. Pendaftaran Hak Tanggungan
10. Roya atas Hak Tanggungan
11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
13. Pengecekan Sertipikat
14. Pendaftaran SK Hak
15. Pencatatan …………………………

4. Atas bidang tanah hak/tanah negara :

Terletak di : ………………………………………………………………………………….
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………………………………………….
Kabupaten : Badung
Nomor Hak : ………………………………………………………………………………….
Luas : ………………………………………………………………………………….

5. Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1.
2.
3.
4.

* Semua Berkas yang menjasi lampiran permohonan ini adalah sah dan
dikemudian hari dapat dibuktikanapabila
itu palsu, pemohon bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku

REGISTER
Badung, .......................................
305 Hormat Kami,

301

302

303

No. Berkas ( ………………………………………..)

 SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN
TANDA_TANDA BATAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Identitas :
Alamat :

Memenuhi ketentuan pasal 17 ayat 3, Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun

1997 tentang Pendaftaran Tanah, dalam rangka pengukuran atas sebidang tanah
kami yang terletak di :

Jalan :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Luas :

Dengan ini menyatakan bahwa sebelum dilakukan pengukuran oleh Petugas

Kantor Pertanahan, terhadap bidang tanah tersebut telah kami lakukan pemasangan
tanda-tanda batasnya berupa : patok beton, besi sebanyak …….. buah.
Yang pemasangannya telah disetujui penyanding yaitu :

Sebelah utara :
Sebelah timur :
Sebelah selatan :
Sebelah barat :

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Badung, ……………………………..

Yang membuat pernyataan,

10.000

( ……………………………………..)
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan berhubung dengan kesibukan pekerjaan yang tidak dapat ditinggalkan, maka
dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
---------------------------------------- dan / atau -------------------------------------------
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
---------------------------------------- K h u s u s -------------------------------------------

Untuk dan atas nama pemberi kuasa, mengurus/menyelesaikan segala urusan yang
berhubungan dengan pendaftaran termasuk mengambil sertipikatnya bila telah selesai
atas :

Untuk keperluan tersebut maka yang diberi kuasa berhak menghadap kepada siapapun
dan dimanapun. Khususnya kepada instansi dan pejabat di Kantor Pertanahan, memberikan
keterangan-keterangan, surat-surat yang diperlukan, menandatangani surat-surat yang
diperlukan, menerima tanda terimanya, dan selanjutnya melakukan segala tindakan yang
diperlukan hingga tercapainya maksud tersebut diatas tanpa ada yang dikecualikan,
Badung, ............................
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA
Materai,
10.000
( ) 1 ( )

2 ( )
Mengetahui,

( )
 SYARAT - SYARAT YANG HARUS DIPENUHI

1 Surat Permohonan (tanda tangan diatas materai Rp. 10.000,-)

2 Fotocopy Sertipikat Hak Atas Tanah / Sertipikat Asli
3 Fotocopy bukti identitas / KTP dan domisili yang dilegalisir oleh Pejabat
4 Sket Tanah
5 SPPT / Pelunasan Pajak tahun terakhir
6 ……………………………………………………………………………………………………………………

KARTU KENDALI PERMOHONAN PENGUKURAN

Paraf Tanggal
No Pelaksanaan Kegiatan Ket
Diterima Diteruskan
1 Loket 5 Pemeriksaan Berkas
2 Paraf SPS
3 Entry Data
4 Loket 2 Bendahara
5 Loket 5 Jadwal Ukur
6 Pelaksana Sub Seksi Pengukuran
7 Petugas Ukur
8 Petugas Gambar/Pemetaan
9 Pelaksana Sub Seksi Pengukuran
10 Kasubsi P & P
11 Kasi Infrastruktur Pertanahan
12 Pelaksana Sub Seksi Pengukuran
13 Penyerahan Hasil Pengukuran/ Peta Bidang / Loket 5
 PERSYARATAN BERKAS PELAYANAN PERTANAHAN
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BADUNG
1. Pengukuran Dan Pemetaan Kadastral (Jangka Waktu 14 Hari Kerja)
Persyaratan
1. Formulir permohonan yang sudah diisi dan
ditandatangani pemohon atau kuasanya di atas
materai cukup;
2. Surat Kuasa apabila dikuasakan bermaterai dan
mengetahui lurah/notaris;
3. Fotocopy iden tas (KTP, KK) pemohon dan
kuasa apabila dikuasakan, yang telah dilegalisir;
4. Fotocopy Akta Pendirian, perubahan dan
Pengesahan Badan Hukum yang telah dilegalisir;
5. Fotocopy buk pemilikan yang telah dilegalisir;
6. Fotocopy PBB tahun berjalan yang telah dilegalisir;
7. Surat Pernyataan Penguasaan fisik bidang tanah.
4. Pengukuran Untuk Mengetahui Luas (Jangka Waktu 18 Hari Kerja)
Persyaratan
1. Formulir permohonan yang sudah diisi dan
ditandatangani pemohon atau kuasanya di atas
materai cukup;
2. Surat Kuasa apabila dikuasakan bermaterai dan
mengetahui lurah/notaris;
3. Fotocopy iden tas (KTP, KK) pemohon dan
kuasa apabila dikuasakan, yang telah dilegalisir;
4. Fotocopy Akta Pendirian dan Pengesahan Badan
Hukum yang telah dilegalisir;
5. Fotocopy buk pemilikan yang telah dilegalisir;
6. Fotocopy PBB tahun berjalan yang telah dilegalisir;
7. Surat Pernyataan Penguasaan fisik bidang tanah.
Keterangan
Untuk kegiatan pengukuran bagi :
a. Permohonan Hak
b. Pembaharuan Hak
Catatan :
- Apabila ada kekurangan/kelebihan
luas hasil pengukuran pemohon
wajib melampirkan surat
pernyataan, kekurangan/kelebihan
dan menerima luas hasil ukur.
- Apabila dokumen fotocopy belum
dilegalisir, petugas loket
mencocokkan dengan aslinya dan
membubuhkan paraf.
Keterangan
Pelayanan ini diperuntukan untuk
mengetahui luas yang akan dijadikan
sebagai dasar pada objek jual beli,
hibah, waris dan peralihan hak lainnya
(tanah belum terda ar/Tanah Milik
Adat).
Apabila dokumen fotocopy belum
dilegalisir, petugas loket mencocokkan
dengan aslinya dan membubuhkan
paraf.
1
2. Pengukuran Ulang Dan Pemetaan Kadastral (Jangka Waktu 14 Hari Kerja)
Persyaratan
1. Formulir permohonan yang sudah diisi dan
ditandatangani pemohon atau kuasanya di atas
materai cukup;
2. Surat Kuasa apabila dikuasakan bermaterai dan
mengetahui lurah/notaris;
3. Fotocopy iden tas (KTP, KK) pemohon dan
kuasa apabila dikuasakan, yang telah dilegalisir;
4. Fotocopy Akta Pendirian, Perubahan dan Pengesahan
Badan Hukum yang telah dilegalisir;
5. Fotocopy buk pemilikan yang telah dilegalisir;
6. Fotocopy PBB tahun berjalan yang telah dilegalisir.
3. Pengembalian Batas (Jangka Waktu 14 Hari Kerja)
Persyaratan
1. Formulir permohonan yang sudah diisi dan
ditandatangani pemohon atau kuasanya di atas
materai cukup;
2. Surat Kuasa apabila dikuasakan bermaterai dan
mengetahui lurah/notaris;
3. Fotocopy iden tas (KTP, KK) pemohon dan kuasa
apabila dikuasakan, yang telah dilegalisir;
4. Fotocopy Akta Pendirian, Perubahan dan Pengesahan
Badan Hukum yang telah dilegalisir;
5. Fotocopy buk pemilikan yang telah dilegalisir;
6. Fotocopy PBB tahun berjalan yang telah dilegalisir.
Keterangan
Pengukuran ulang dilakukan khusus
untuk tanah - tanah yang telah
terda ar.
Catatan :
- Apabila ada kekurangan/kelebihan
luas hasil pengukuran pemohon
wajib melampirkan surat
pernyataan, kekurangan/kelebihan
dan menerima luas hasil ukur.
- Apabila dokumen fotocopy belum
dilegalisir, petugas loket
mencocokkan dengan aslinya dan
membubuhkan paraf.
Keterangan
- Proses Pengukuran Pengembalian
Batas diupayakan tersedia Peta dan
atau GU tanah yang bersangkutan.
- Proses pengembalian batas bisa
dilakukan atas permohonan
penyidik/penegak hukum dalam
rangka penanganan masalah.
- Apabila dokumen fotocopy
belum dilegalisir, petugas loket
mencocokkan dengan aslinya dan
membubuhkan paraf.