Surat Permohonan IMB

Nomor : ………..
Perihal : Permohonan IMB
Kepada
Yth. Wali Kota Bekasi
Cq Kepala DPM-PTSP
di
Tempat.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum*)
2. Nama : ………………………………………………..............
3. Alamat : ………………………………………………....................
4. No Telepon / HP : …………………………………………………………….
5. Email : ……………………………………………….(jika ada)
6. No KTP : ……………………………………………….............
Jika Perushaan/Badan Hukum
7. Jabatan dalam Perusahaan : ………………………………....................
8. Nama Perusahaan : ………………………………………………..
9. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………
10. No Telepon Perusahan : ………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dengan
jenis bangunan.................................., termasuk persyaratan pendukungnya sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatian serta pertimbangan
Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon :

(........................................................)
Formulir Data Umum Bangunan
Nomor : ………..
Perihal : Data Umum Bangunan

Kepada
Yth. Walikota Bekasi
…………
Cq KepalaDPMPTSP
di
Tempat.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum
2. Nama : ……………………………………………………………….
3. Alamat : ……………………………………………………………….
4. No Telepon / HP : ……………………………………………………………….
5. Email : ……………………………………………………………….
6. No KTP : ………………………………………………………………
7. Jabatan dalam Perusahaan : ………………………………………………………….
8. Nama Perusahaan : …………………………………………….……………….
9. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………….
10. No Telepon Perusahan : ……………………………………………………………….
11. Lokasi Bangunan yang diajukan IMB
 Jalan : ……………………………………………………………………………….
 Desa / Kelurahan : ……………………………………………………………….
 Kecamatan : ………………………………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) untuk :
 mendirikan bangunan gedung baru.
 rehabilitasi/renovasi ; Nomor IMB lama :..................................
Untuk :
1. Detail Bangunan Gedung :
a. Fungsi Bangunan :  Fungsi Hunian
 Fungsi Keagamaan
 Fungsi Usaha
 Fungsi Sosial Budaya
 Fungsi Khusus
- Luas Lantai Dasar Bangunan : …………………………………………. m²
- Tinggi Bangunan/ Jumlah Lantai : …………………… m/…………..Lantai
- Luas Basement/Jumlah Lt. Basement …………. m² /…………..Lantai
2. Tanah
a. Total Luas tanah :………………………………………………… m2
b. Bukti Hak Atas Tanah

No Nama Nomor Lokasi Luas Atas

Dokumen dan Desa/ tanah Nama
Tahun Kelurahan (m2)
Dokumen
1.
2.
3.
(untuk nama dokumen pilih sertifikat hak atas tanah, akte jual beli,
girik, petuk, dan/atau bukti kepemilikan tanah lainnya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan di bidang pertanahan.)
3. Rencana waktu pelaksanaan konstruksi :……………………………………
Demikian permohonan izin mendirikan bangunan gedung ini kami ajukan untuk dapat
diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Bekasi,..........................

Pemohon

(___________________)
 SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN PERBAIKAN KERUSAKAN BANGUNAN

Berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 04 Tahun 2017 tentang

Penyelenggaraan dan Retribusi Izin Mendirikan Bangunan, bahwa untuk
kegiatanpembangunan ................................................. lokasi ...................................

RT ............. RW............ Kelurahan ................................Kecamatan............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ........................................................
2. Alamat : ........................................................
3. Jenis kegiatan bangunan : ........................................................
4. Lokasi : ........................................................
.........................................................

Dengan ini menyataakan kesanggupan untuk memperbaiki kerusakan

bangunan yang berada disekitar pelaksanaan bangunan sebagai akibat atas
pelaksanaan pembangunan yang saya lakukan .

Demikian surat Jaminan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila saya tidak
dapat memenuhi kesanggupan tersebut di atas, saya bersedia untuk dituntut di
pengadilan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

................., tgl..........................
Mengetahui, Yang membuat Surat Pernyataan,
KetuaRT .............

Ttd/cap materai 6000

(....................................) ( Pemohon)

Ketua RW ...........

Ttd/Cap

(....................................)
 Surat Pernyataan Bahwa Tanah Tidak Dalam Status Sengketa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….......................................
No. KTP : …………………………………………….....................................
Pekerjaan : ……………………………………………..................................
Alamat : …………………………………………….......................................
Selaku pemilik bangunan pada surat permohonan IMB yang berlokasi :
Alamat : ……………………………………………........................................
Kelurahan : ………..………………………………………..................................
Kecamatan : ………………………………………………….................................
Status Penguasaan Tanah : ……………………………………………………………………
Bukti Hak : ………………………………………………....................................
Nama Pemilik Tanah : …………………………………………..………………....................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tanah dan bangunan gedung di lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara. Oleh
karena itu bilamana permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini disetujui dan apabila
dikemudian hari ternyata terjadi sengketa atas tanah dan bangunan, maka kami
setuju terhadap surat Izin Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk dibatalkan
tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya atau yang telah dikeluarkan.

2. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Daerah menerapkan peraturan danketentuan

berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan
rencana jalan, pelebaran jalan, penerbitan garis sempadan, saluran, jalur
hijau/ruang terbuka hijau dengan mengikuti ketentuan yang berlaku, maka kami
sanggup dan bersedia:
a. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan
rencana jalan, pelebaran jalan, penertiban garis sempadan jalan, dengan mengikuti
peraturan yang berlaku;
b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah
lokasi dimaksud berdasarkan ketentuan yang berlaku.

3. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

4. Segala sesuatu yang timbul akibatnya berdirinya bangunan tersebut merupakan

tanggung jawab saya sepenuhnya.
yang menyatakan,

Materai 6000

(____________________)
 Surat Pernyataan

Mengikuti Ketentuan dalam Keterangan Rencana Kota/Rencana Tapak

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :…………………………………………………………………

2. No.Identitas diri/KTP : ………………………………………………………………

3. Alamat :…………………………………………………………………

4. Telepon :…………………………………………………………………

5. Email :…………………………………………………………………

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Pembangunan yang dilakukan pada area/tanah yang ada akan mengikuti

ketentuan yang ada di Keterangan rencana kota …………………………….

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa saya tidak mengikuti ketentuan yang ada
di Keterangan rencana kota, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
maupun tekanan dari pihak manapun juga.

Bekasi, ………………..

Pemohon

Materai 6000

(........................................)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Tri Maulana Shodiq

Nama Perusahaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang dilampirkan untuk

pengajuan permohonan penerbitan Izin/Non Izin adalah sesuai dengan aslinya.
Apabila dikemudian hari ternyata dokumen tersebut tidak
benar/palsu/bermasalah, bersedia dicabut kembali Izin/Non Izin yang telah diterbitkan
dan bersedia mempertanggung jawabkannya sesuai dengan perundang-undangan
yang berlaku.

Bekasi, …………...

6000

( )