A.1.

FORMULIR PERMOHONAN PBG

Kepada
Yth. Walikota Madiun
cq. Kepala Dinas Pekerjaan
Umum & Penataan
Ruang di Tempat
Nomor : ………..
Perihal : Permohonan PBG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan
Hukum*)
2. Nama Pemohon : ……………………………………………….
3. Alamat Pemohon : ……………………………………………….
……………………………………………….
4. Nomor Telepon / HP : ……………………………………………….
5. Email : ……………………………………………….
6. Nomor KTP/SIM/Paspor : ……………………………………………….
7. Jabatan dalam Perusahaan : ……………………………………………….
8. Nama Perusahaan : ……………………………………………….
9. Alamat Perusahaan : ……………………………………………….
……………………………………………….
10. No Telepon Perusahan : ……………………………………………….
11. Lokasi Bangunan yang diajukan PBG
• Alamat : ……………………………………………….
• Kelurahan : ……………………………………………….
• Kecamatan : ……………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan Persetujuan Bangunan Gedung
(PBG)
untuk* :
□ Mendirikan Bangunan Gedung Baru

□ Mengubah Bangunan Gedung

□ Memperluas Bangunan Gedung

□ Mengurangi Luas Bangunan Gedung

□ Merawat Bangunan Gedung

□ Bangunan Gedung Eksisting Belum Ber-PBG

Keterangan

1. Detail Bangunan Gedung :

a. Fungsi Bangunan* :

□ Fungsi Hunian : ..............................................

□ Fungsi Keagamaan :..............................................

□ Fungsi Usaha :..............................................

□ Fungsi Sosial Budaya :..............................................

b. Luas Bangunan : …………………………………………… m²
c. Tinggi Bangunan/ Lantai : ………… m/ ……… Lantai

2. Tanah
a. Total Luas tanah :………………………………………………… m 2
b. Bukti Hak Atas Tanah
NOMOR DAN LOKASI LUAS
JENIS
NO DOKUMEN TAHUN DESA/ TANAH ATAS NAMA
DOKUMEN KELURAHAN (M2)
1

3
(untuk “Jenis Dokumen” pilih sertifikat hak atas tanah, akte jual
beli,
girik, petuk, dan/atau bukti kepemilikan tanah lainnya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan di bidang pertanahan.)
3. Dokumen Rencana Teknis*:
□ Dibuat oleh Penyedia Jasa Perencana Konstruksi
□ Menggunakan Desain Prototipe
□ Desain Sendiri oleh Pemohon

4. Rencana waktu pelaksanaan konstruksi :………………………………....

Demikian permohonan Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) ini

kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

...................,..........................
2023
Pemohon,

*) beri tanda ✓pada kotak yang sesuai

A.2. SURAT PERNYATAAN UNTUK MENGIKUTI KETENTUAN DALAM KRK

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………
Nomor KTP/SIM/Paspor : …………………………………………………………

denganinimenyatakanbahwa:
1. Pembangunan yang akan dilakukan pada lokasi/lahan
yang direncanakan akan mengikuti seluruh ketentuan yang ada di
dalam Keterangan Rencana Kota (KRK) dengan
Nomor :
.....................................................

2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa saya tidak mengikuti

seluruh ketentuan yang ada di dalam Keterangan Rencana Kota (KRK),
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada

paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

........................, …….....…………...2023

Pemilik bangunan gedung,

(...................................)
A.3. SURAT PERNYATAAN BAHWA TANAH TIDAK DALAM
STATUS SENGKETA

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama :……………………………………………....................
No. KTP/SIM/Paspor :
…………………………………………….................... Alamat
:……………………………………………....................

Selaku pemilik tanah pada surat permohonan PBG yangberlokasi : Alamat

:……………………………………….............. Kelurahan :
…………………………………………….............. Kecamatan :
…………………………………………….............. Status Kepemilikan Tanah :
……………………………………………………….. Nomor Bukti Kepemilikan :
……………………………………………..............

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah dan bangunan gedung di

lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara.
Oleh karena itu apabila permohonan Pesetujuan Bangunan Gedung (PBG)
ini disetujui dan di kemudian hari ternyata terjadi sengketa atas tanah
dan bangunan, maka kami setuju Pesetujuan Bangunan Gedung (PBG)
yang diberikan untuk dibatalkan tanpa menuntut penggantian atas seluruh
biaya yang telah dikeluarkan.

........................, …….....…………...... 2023

Yang menyatakan,

(...................................

) Saksi-saksi
Ketua RT ............. Ketua RW.................

(stempel) (stempel)
(......................................)
(..........................................)
A.4. SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN PERSYARATAN POKOK
TAHAN GEMPA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
Nomor KTP/SIM/Paspor : …………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya bersedia memenuhi persyaratan pokok tahan gempa yang
telah ditetapkan oleh pemerintah.
2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang
telah saya berikan tidak benar dan sah, maka saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada

paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

........................, …….....…………...... 2023

Pemilik bangunan gedung,

(...................................)
B.1. FORMAT FORMULIR DATA UMUM BANGUNAN GEDUNG

DATA UMUM BANGUNAN GEDUNG

a. Nama bangunan gedung : ...............................................

b. Alamat lokasi bangunan gedung
c. Fungsi bangunan gedung
d. Klasifikasi bangunan gedung
e. Jumlah lantai bangunan gedung
f. Ketinggian bangunan gedung
g. Luas lantai dasar bangunan gedung
h. Total luas lantai bangunan gedung
i. Luas basement
j. Jumlah lantai basement
k. Posisi/koordinat bangunan gedung
(berdasarkan informasi Global
Positioning System (GPS) yang diambil
di titik tengah bangunan gedung)
: ...............................................
...............................................
: ...............................................
: ...............................................
: ...............................................
: ...............................................
: ...............................................
: ...............................................
: ...............................................
: ...............................................
: ...............................................

Demikian data umum bangunan gedung ini dibuat dengan sebenarnya.

........................, …….....…………...... 2023

Pemohon,

(...................................)

*) Untuk poin “d” dapat dituliskan:

-Klasifikasi bangunan gedung 1 lt: Kompleksitas sederhana
-Klasifikasi bangunan gedung 2 lt atau lebih: Kompleksitas tidak sederhana
 LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI PEKERJAAN
UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 27/PRT/M/2018
TENTANG
SERTIFIKAT LAIK FUNGSI
BANGUNAN GEDUNG

SURAT PERNYATAAN AKAN MELAKUKAN PERMOHONAN SLF

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….
Nomor Identitas : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Telepon : ………………………………………………………………………….
Nomor Sertifikat : ………………………………………………………………………….
Lokasi Bangunan : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Email : ………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia melakukan Permohonan SLF kepada Perangkat Daerah Penyelenggara SLF
setelah proses pelaksanaan konstruksi sebagai syarat untuk dapat melakukan pemanfaatan
Bangunan Gedung.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa Bangunan Gedung yang saya miliki tidak
memiliki
SLF, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun
tekanan dari pihak manapun juga.

Madiun, ……………………… 2023

Pemohon

( ………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini …………………….Tanggal ………… Bulan …..……………Tahun ………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Tempat, Tanggal lahir:
Pekerjaan :
Selaku :
Dengan ini menyatakan :
1. Saya bertanggung jawab atas kebenaran dan keaslian dari Dokumen Rencana Teknis
pada proses pengajuan Pesetujuan Bangunan Gedung (PBG) dari
Bangunan :……………….
Atas nama :………………
Lokasi :………………
2. Saya bertanggung jawab apabila terjadi kelalaian/ketidaksesuaian dengan gambar
rencana
konstruksi pada saat pelaksanaan dari bangunan tersebut diatas.
(Pemerintah/Perorangan/Badan Usaha)
3. Saya bertanggung jawab bahwa dalam proses pembangunan menggunakan Pelaksana
Konstruksi. (Pemerintah/Perorangan/Badan
Usaha)
4. Saya bertanggung jawab bahwa dalam proses pembangunan menggunakan Pengawas/
Manajemen Konstruksi bersertifikat. (Pemerintah/Perorangan/Badan Usaha)

Bahwa apabila dikemudian hari dari hasil pemeriksaan diketahui terdapat hal -hal yang
tidak benar/tidak sesuai, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan sesuai dengan
aturan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bukti dikemudian hari.

Madiun, …………………… 2023

Yang membuat pernyataan

Materai 10000

…………………………………..
 SURAT KUASA

Pihak – pihak yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................

... Pekerjaan :

.......................................................................................... Alamat

:.......................................................................................... No. KTP

: ..........................................................................................

Dalam hal ini bertindak sebagai Pihak Pertama, untuk selanjutnya disebut sebagai
PEMBERI KUASA

Nama :..........................................................................................

Pekerjaan :..........................................................................................

Alamat : .......................................................................................

... No. KTP

:..........................................................................................

Dalam hal ini bertindak sebagai Pihak Kedua, untuk selanjutnya disebut
sebagai
PENERIMA KUASA

Dengan ini PIHAK PEMBERI KUASA*) memberikan kuasa kepada PIHAK PENERIMA KUASA
untuk Proses Pengurusan PBG diberikan kepada penerima kuasa yang berada di atas tanah
dengan data sebagai berikut :
- Letak Persil :
Jalan...............................................RT/RW…………………………

- Kelurahan :
.......................................

- Kecamatan :
.......................................

- Kota : MADIUN

- No. Sertifikat :
.......................................

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sesuai kepentingannya, dan
membebaskan Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kota Madiun dari tuntutan hukum
baik Pidana ataupun Perdata akibat dari surat kuasa ini dikemudian hari.

Madiun,…………………………….. 2023

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

Materei

10000
*) Dilampiri dengan KTP Pemberi Kuasa & Penerima Kuasa (FC warna 1x)
 SURAT PERNYATAAN TIM AHLI

Pada hari ini, ....................... tanggal.........................................., kami yang

bertanda tangan dibawah ini sebagai Tim Ahli/ Tim Teknis dalam pengurusan
pembangunan untuk PBG (Pesetujuan Bangunan Gedung), dengan data sebagai
berikut :
Nama : ...............................................................................................
.... Alamat :
...................................................................................................
...............................................................................................
.... Nomor Telepon :
………………………………………………………………………..

Nama Bangunan : ....................................................................................

............... Alamat Bangunan :
...................................................................................................
................................................................................................
...
Dengan ini menyatakan bahwa sebagai Perencana akan bertanggung jawab penuh
atas hasil Perencanaan Pembangunan sesuai ketentuan yang berlaku, antara lain
:
1. Gambar Rencana
2. Hitungan Struktur/ Hitungan Konstruksi
3. Hadir dalam konsultasi dan dalam proses SIMBG

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penanggung Jawab
Tim Ahli/ Tim Teknis

(Materai 10.000)

----------------------------

Lampiran :
1. Fotokopi KTP Tim Ahli/ Tim Teknis
2. Fotokopi Ijazah Tim Ahli/ Tim Teknis
3. Fotokopi sertifikat keahlian/ keterampilan (SKA) untuk bangunan 2 lantai atau lebih
*) Format Upload di SIMBG berupa Scan PDF dan dijadikan satu file:
- Bangunan 1 Lt (Surat Pernyataan Tim Ahli, KTP, Ijazah)
- Bangunan 2 Lt atau Lebih (Surat Pernyataan Tim Ahli, KTP, Ijazah, SKA)