Kepada :

Yth. Ibu Bupati Kabupaten Serang

Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di -
Serang

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Pemohon
a. Nama Pemohon :.........................................................................................
b. Alamat :..........................................................................
c. Tempat / tanggal lahir :.......................................................................................
d. Nomor KTP :..........................................................................................
e. Pekerjaan Pemohon : .......................................................................................
f. No. Telepon Pemohon : ........................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) baru / rehabilitasi / renovasi /
pelestarian (pemugaran) bangunan *) untuk :
1. Bangunan
a. Fungsi utama :Hunian/Keagamaan/Usaha /Sosial Budaya /Khusus/Ganda *)
b. Fungsi tambahan : ...........................................................................................
2. Lokasi bangunan
a. Jalan : Jln. KH. M. Yunus No 1 Pasir Buntu
b. Kelurahan/Desa : RT. 006 RW. 002 Desa Malanggah
c. Kecamatan : Tunjung Teja
3. Jumlah lantai, luas, ketinggian bangunan
a. Bangunan fungsi utama : I / II / III / ...... / ....... , dengan luas M²
b. Bangunan fungsi tambahan/penunjang : I / II / III / ...... / ....... , dengan luas M²
c. Luas lantai dasar bangunan .... M²
d. Total luas lantai bangunan .... M²
e. Ketinggian bangunan .... M2
4. Tanah
a. Luas tanah M²
b. Status hak atas tanah : Hak Milik / Hak Pakai / Hak Guna Bangunan / * )
c. Nama pemilik tanah :.............................................................................................
d. Batas-batas tanah
- Sebelah timur :.............................................................................................
- Sebelah selatan :.............................................................................................
- Sebelah barat :.............................................................................................
- Sebelah utara :.............................................................................................
5. Penyedia jasa gambar teknis
a. Nama / nama perusahaan :.............................................................................................
b. Alamat :.............................................................................................
c. Pendidikan terakhir :.............................................................................................
d. No. Telepon :.............................................................................................
6. Rencana waktu pelaksanaan konstruksi :......................................................................................
7. Perkiraan biaya pembangunan : Rp ................................................................
8. Lampiran Permohonan IMB ini:
a. Foto copy KTP pemohon ;
b. Foto Copy Sertifikat tanah yang penggunaannya non pertanian / petok tanah yang disertai Surat
Keterangan Tanah dari Kepala Desa / Kelurahan dan diketahui Camat ;
c. Surat Pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah dan surat perjanjian sewa menyewa tanah,
apabila tanah tersebut bukan hak milik pemohon ;
d. Foto Copy Akta Pendirian bagi perusahaan yang berbadan hukum ;
e. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga untuk bangunan bertingkat dan/atau tempat usaha ;
f. Surat pernyataan kebenaran dokumen
g. Gambar Rencana teknis bangunan terdiri dari *) :
1. Bangunan hunian rumah tinggal sederhana sampai dengan 2 (dua) lantai meliputi :
- gambar site plan/situasi, denah, tampak depan, tampak samping, potongan memanjang dan
potongan melintang ;
- Spesifikasi teknis bangunan gedung ;
- Rancangan struktur secara sederhana / prinsip ; dan
- Rancangan utilitas bangunan secara sederhana / prinsip.
2. Bangunan hunian rumah tinggal tidak sederhana – 2 lantai atau lebih, bangunan untuk
kepentingan umum, bangunan fungsi khusus meliputi :
- Gambar rancangan arsitektur terdiri atas gambar site plan/situasi, denah, tampak depan,
tampak samping, potongan memanjang, potongan melintang dan spesifikasi umum
finisning bangunan ;
- Gambar rancangan struktur terdiri atas gambar struktur bawah (pondasi), struktur atas,
termasuk struktur atap dan spesifikasi umum struktur bangunan ;
- Gambar rancangan utilitas (mekanikal elektrik) terdiri atas gambar sistem utilitas
(mekanikal elektrikal), gambar sistem pencegahan dan pengamanan kebakaran, sistem
sanitasi, sistem drainase dan spesifikasi umum utilitas umum bangunan ;
- Spesifikasi umum bangunan ;
- perhitungan struktur untuk bangunan 2 (dua) lantai atau lebih dan/atau bentang struktur
lebih dari 6 (enam) meter ;
- Perhitungan kebutuhan utilitas (mekanikal dan elektrikal).
h. Surat pernyataan khusus / rekomendasi dari instansi terkait untuk bangunan tertentu.
Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini kami ajukan untuk dapat diproses
sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Serang, Januari 2022

Pemohon

KH. Khudori Yusuf, Lc

KETERANGAN :
*) Dipilih yang sesuai dengan permohonan dan coret yang tidak sesuai.
**) Dibuat rangkap 3 (tiga) ukuran kertas A3
 Formulir
DEPARTEME PERMOHONAN
N IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)
PEKERJAAN BANGUNAN GEDUNG FUNGSI KHUSUS
UMUM
Halaman 1/3

Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum di Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Pemohon
a. Nama Pemohon : ...............................................................................................
b. Alamat : ...............................................................................................
c. Tempat/tanggal lahir : ...............................................................................................
d. Nomor KTP : ...............................................................................................
e. Pekerjaan Pemohon : ..............................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ( IMB) untuk :
mendirikan bangunan gedung baru/rehabilitasi/renovasi/pelestarian (pemugaran) bangunan
gedung*

Untuk dan atas nama

Pemilik
a. Nama pemilik/instansi atau perusahaan : ..............................................................................
b. Alamat kantor : ...............................................................................................
...............................................................................................
Nomor telepon : ...............................................................................................
Nomor facsimile : ...............................................................................................
E-mail : ...............................................................................................
c. Penanggung jawab kegiatan : ...............................................................................................
untuk :
1. Bangunan gedung
a. Fungsi utama : ...............................................................................................
b. Fungsi tambahan : ...............................................................................................
c. Jenis bangunan gedung : ...............................................................................................
d. Nama bangunan gedung : ...............................................................................................
e. No. penetapan sebagai
bangunan gedung fungsi khusus : ...........................................................................................

2. Peruntukan sesuai Keterangan Rencana Kota : ............................................................................

3. Lokasi bangunan gedung
a. Kampung : ...............................................................................................
b. Kelurahan/desa : ...............................................................................................
c. Kecamatan : ...............................................................................................
d. Kabupaten : ...............................................................................................
e. Provinsi : ...............................................................................................
f. Alamat lokasi terletak di : ...............................................................................................

4. Jumlah lantai bangunan gedung

a. Bangunan gedung fungsi utama: ...................................................................................
 b. Bangunan gedung
fungsi
tambahan/penunjang :
.............................................. : ...............................................................................................
.............................................. : ...............................................................................................
.............................................. : ...............................................................................................
.............................................. : ...............................................................................................
.............................................. : ...............................................................................................
............................................... : ...............................................................................................
5. Tanah
a. Luas tanah : ...............................................................................................
b. Status hak atas tanah : ...............................................................................................
c. Nama pemilik tanah : ...............................................................................................
(untuk pemilik tanah yang berbeda dengan pemilik bangunan gedung,
dilampirkan surat perjanjian izin pemanfaatan lahan)
d. Batas-batas tanah
- Sebelah timur : ...............................................................................................
- Sebelah selatan : ...............................................................................................
- Sebelah barat : ...............................................................................................
- Sebelah utara : ...............................................................................................

6. Lain-lain ......................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
7. Penyedia jasa perencanaan
a. Nama perusahaan : ...............................................................................................
b. Alamat : ...............................................................................................
c. Nama penanggung jawab
perusahaan : ...............................................................................................
d. Nama penanggung jawab
perencanaan arsitektur : ...............................................................................................
Nomor sertifikat keahlian : ...............................................................................................
Nomor Izin Bekerja Perencana** : ........................................................................................
e. Nama penanggung jawab
perencana struktur : ...............................................................................................
Nomor sertifikat keahlian : ...............................................................................................
Nomor Izin Bekerja Perencana**: .........................................................................................
f. Nama penanggung jawab
Perencana utilitas (mekanikal/elektrikal) : .............................................................................
Nomor sertifikat keahlian : ...............................................................................................
Nomor Izin Bekerja Perencana**: .........................................................................................
g. Lain-lain : ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
8. Rencana waktu pelaksanaan konstruksi : .....................................................................................
9. Perkiraan biaya pembangunan : ....................................................................................................
10. Lampiran Permohonan IMB ini :
a. Dokumen rencana teknis bangunan gedung
b. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan/UPL/UKL**
c. Persetujuan/rekomendasi dari instansi terkait
d. Rekomendasi pimpinan instansi pembina/penanggung jawab fungsi khusus
 e. Rencana teknis manajemen bencana
f. Rencana teknis keselamatan kerja
g. Surat perjanjian pemanfaatan tanah**
(apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung).
h. SIPPT untuk luas tanah 5000 m² atau lebih. (sesuai dari batasan masing-masing daerah)*
i. Lain-lain : ...............................................................................................................................
j. Surat kuasa pemohon kepada penanggung jawab perencanaan arsitektur selaku pelaksana
pengurusan PIMB resmi (authorized person)

Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung Fungsi Khusus ini kami ajukan untuk
dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku

Serang, Januari 2022

Pemohon

…………..…Jabatan pemohon

(………...……………)
Nip. : ………….***

Tembusan kepada : ***

1. Yth. Menteri/Pimpinan Lembaga ……………………….....…………
2. Gubernur/Bupati/Walikota …………………………….....…………..

KETERANGAN : * Dipilih yang sesuai dengan permohonan dan coret yang tidak sesuai, jika
pengisian secara manual.
Jika menggunakan software, yang tidak dipilih didelet (hapus).
** Opsional
*** Untuk permohonan IMB bangunan gedung fungsi khusus milik Negara
 PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

NOMOR : ................................................................................
Kepada
Yth. Ibu Bupati Serang
Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di -
Serang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
Nama : .............................................................................................................................
Umur : .............................................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
No. telp. : - Rumah: ....................................................
: - Kantor: ....................................................
Bersama ini kami mengajukan permohonan Perubahan Bentuk dan Fungsi Izin Mendirikan Bangunan
(IMB )
Berupa : .............................................................................................
Terletak di atas tanah hak milik : ..............................................................................................
Sertifikat / Petok D No. : ..............................................................................................
Dari As jalan : ..............................................................................................
Di Desa / Kelurahan : ..............................................................................................
Kabupaten Serangk, dengan ukuran / jenis bahan – bahan
sebagai berikut : Ukuran : Lt. I........... Lt. II........... Lt. III..........
Pondasi : Batu belah / pondasi beton/..........................................*)
Dinding : Batu merah /...............................................*)
Balungan : Kayu jati / kayu campuran / kayu kamper /........................*)
Atap : Genting / seng / asbes / plat/...........................*)
Lantai : Rabat / tegel / traso / marmer / keramik/ ..........................*)
Sebagai kelengkapan persyaratan dengan ini kami lampirkan :
1. IMB lama yang asli
2. Foto Copy KTP pemohon
3. Gambar induk dengan perubahannya rangkap 3
4. Apabila bangunan menjadi bertingkat dan/atau tempat usaha harus ada surat pernyataan tetangga
5. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen

Demikian atas dikabulkannya permohonan ini, kami menyampaikan banyak terima kasih.

Serang, ........................................ 2022

HORMAT KAMI
Pemohon

(……………………………)

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
 PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

NOMOR : ................................................................................

Kepada
Yth. Ibu Bupati Serang
Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Serang
Di
Serang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
Nama : ...............................................................................
Umur : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
No. telp.- Rumah : .................................................... - Kantor : .................................................

Bersama ini kami mengajukan permohonan Perubahan Pemilik Izin Mendirikan Bangunan ( IMB )
Berupa : ................................................................
Terletak di atas tanah hak milik : .......................................,........................
Sertifikat / Petok D No. : ................................................................
Dari As jalan : ................................................................
Di Desa / Kelurahan : ................................................................
Kabupaten Trenggalek, dengan ukuran / jenis bahan – bahan sebagai berikut :
Ukuran : Lt. I........... Lt. II........... Lt. III..........
Pondasi : Batu belah / pondasi beton/ *)
Dinding : Batu merah / *)
Balungan : Kayu jati / kayu campuran / kayu kamper / *)
Atap : Genting / seng / asbes / plat/ *)
Lantai : Rabat / tegel / traso / marmer / keramik/ *)
Sebagai kelengkapan persyaratan dengan ini kami lampirkan :
1. Foto Copy KTP pemohon
2. IMB lama yang asli
3. Akta perubahan kepemilikan
4. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen

Demikian atas dikabulkannya permohonan ini, kami menyampaikan banyak terima kasih.

Seraang, Januari 2022

HORMAT KAMI
Materai Rp.6000
Pemohon

(……………………………)
Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
 PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

NOMOR : ................................................................................
Kepada
Yth. Ibu Bupati Serang
Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Serang
Di
Serang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
Nama : ...............................................................................
Umur : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
No. telp.-Rumah : .................................................... - Kantor : .................................................

Bersama ini kami mengajukan permohonan Penggantian Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) karena
hilang
Berupa : ................................................................
Terletak di atas tanah hak milik : .......................................,........................
Sertifikat / Petok D No. : ................................................................
Dari As jalan : ................................................................
Di Desa / Kelurahan : ................................................................
Kabupaten Trenggalek, dengan ukuran / jenis bahan – bahan sebagai berikut :
Ukuran : Lt. I........... Lt. II........... Lt. III..........
Pondasi : Batu belah / pondasi beton/ *)
Dinding : Batu merah / *)
Balungan : Kayu jati / kayu campuran / kayu kamper / *)
Atap : Genting / seng / asbes / plat/ *)
Lantai : Rabat / tegel / traso / marmer / keramik/ *)
Sebagai kelengkapan persyaratan dengan ini kami lampirkan :
1. Surat keterangan kehilangan dari kepolisian
2. Foto Copy IMB yang lama
3. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
Demikian atas dikabulkannya permohonan ini, kami menyampaikan banyak terima kasih.

Serang, Januari 2022

HORMAT KAMI

Materai Rp.6000
Pemohon

(……………………………)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
 PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

NOMOR : ................................................................................
Kepada
Yth. Ibu Bupati Serang
Lewat Kepala Kantor Perizinan dan Penanaman Modal Kabupaten Serang
Di
Serang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
Nama : ...............................................................................
Umur : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
No. telp.- Rumah : ....................................................
- Kantor :.......................................................
Bersama ini kami mengajukan permohonan Penggantian Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) karena
rusak
Berupa : ................................................................
Terletak di atas tanah hak milik : .......................................,........................
Sertifikat / Petok D No. : ................................................................
Dari As jalan : ................................................................
Di Desa / Kelurahan : ................................................................
Kabupaten Trenggalek, dengan ukuran / jenis bahan – bahan sebagai berikut :
Ukuran : Lt. I........... Lt. II........... Lt. III..........
Pondasi : Batu belah / pondasi beton/ *)
Dinding : Batu merah / *)
Balungan : Kayu jati / kayu campuran / kayu kamper / *)
Atap : Genting / seng / asbes / plat/ *)
Lantai : Rabat / tegel / traso / marmer / keramik/ *)
Sebagai kelengkapan persyaratan dengan ini kami lampirkan :
1. IMB asli .
2. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
Demikian atas dikabulkannya permohonan ini, kami menyampaikan banyak terima kasih.

Serang, Januari 2022

HORMAT KAMI
Materai Rp.6000
Pemohon

(……………………………)
Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN TETANGGA

Yang bertanda tamgan di bawah ini kami bersama adalah tetangga disekitar lokasi Bangunan
bertingkat / tempat usaha Saudara ...........................................................
Yang terletak di :
Desa / Kelurahan : .........................................................................
Kecamatan : .........................................................................
Kabupaten : .........................................................................
Dengan ini kami bersama menyatakan tidak keberatan apabila Saudara ...............................................
mendirikan Tempat Usaha/bangunan berupa :
................................................................................... tersebut.
Dan Surat Pernyataan ini kami buat bersama dan kami tanda tangani bersama atas dasar kesadaran dan
tidak atas dasar unsur paksaan.
Demikiann Surat Pernyataan ini kami buat untuk digunakan seperlunya.
Kami bersama Yang Membuat Pernyataan

A. Rumah Kediaman

No. Nama / Pemilik Lokasi No. KTP Tanda Tangan

1. ..................................... Sebelah .............. Bangunan ........................ 1.
2. ..................................... Sebelah .............. Bangunan ........................ 2.
3. ..................................... Sebelah .............. Bangunan ........................ 3.
4. ..................................... Sebelah .............. Bangunan ........................ 4.

B. Lahan Kosong
No. Nama / Pemilik Lokasi No. KTP Tanda Tangan
1. ..................................... Sebelah .............. Bangunan ........................ 1.
2. ..................................... Sebelah .............. Bangunan ........................ 2.
3. ..................................... Sebelah .............. Bangunan ........................ 3.
4. ..................................... Sebelah .............. Bangunan ........................ 4.

Serang, Januari 2022

KEPALA DESA

(.....................................)

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN : TUNJUNG TEJA
DESA : MALANGGAH

SURAT KETERANGAN TANAH

NOMOR : …..………………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Malanggah Kecamatan Tunjung Teja Kabupaten
Serang, dengan ini menerangkan bahwa tanah yang diuraikan dalam Buku Leter C Desa
No. .................. Persil No Luas tanah ..................... M2 terletak di Desa Malanggah Kecamatan
Tunjung Teja Kabupaten Serang adalah benar-benar milik Sdr. .......................... yang mempunyai
batas – batas :

Sebelah Utara : ………………………………………………….

Sebelah Timur : ………………………………………………….
Sebelah Selatan : ………………………………………………….
Sebelah Barat : ………………………………………………….

Dan menurut catatan di Kantor kami tanah tersebut sebagai berikut :

1. Tahun ........................ tercantum dalam Buku Leter C No. ................
2. Tahun ........................ beralih kepada ................................................
3. Tahun ........................ beralih kepada .................................................
4. Tahun ........................ beralih kepada .................................................
5 .Tahun ........................ beralih kepada .................................................

Kemudian perlu kami jelaskan pula bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa baik kepemilikan
maupun batas-batasnya .*)
Demikian Surat Keterangan Tanah kami buat apabila tidak benar ,maka kami bersedia dituntut dimuka
pengadilan secara perdata maupun pidana

Serang, Januari 2022

Mengetahui, Kepala Desa Malanggah

Camat Tunjung Teja

(.........................................)
(..........................................)
NIP: .

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH

NAMA : ................................................................
UMUR : ................................................................
PEKERJAAN : ................................................................
ALAMAT : ................................................................
Selaku pemilik tanah dengan :
Petok D / Sertifikat tanah nomor: ..............................................................
Seluas : M2
Terletak di : Kp. Pasir Buntu RT. 06/02.
Desa / Kelurahan : Malanggah
Kecamatan : Tunjung Teja
Kabupaten : Serang

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan tanah tersebut digunakan untuk tempat
usaha ............................................................ oleh Sdr…................................................... dengan
jangka waktu ............................ tahun mulai .............................................. s/d dengan
biaya Rp. .............................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada unsur paksaan dan penuh
tanggung jawab.
Serang, Januari 2022

PEMILIK TANAH

Materai Rp. 6000

(.....................................)

KEPALA DESA MALANGGAH

(.....................................)

SURAT PERJANJIAN TENTAN G

PERJANJIAN SEWA ............................

Pada hari……….........., tanggal……….................................. bulan Tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua Bertempat di Rukun Tetangga dua Rukun Warga Enam Desa Malanggah Kec. Tunjung Teja
Kabupaten Serang, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………........
dan selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : ………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………........
dan selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Pasal 1
PIHAK KESATU menyewakan berupa ......................................................................
.......................................................................................................................................................
Kepada PIHAK KEDUA
Pasal 2
PIHAK KEDUA membayar uang sewa sebesar Rp. …………………….. kepada PIHAK
KESATU
Pasal 3

Jangka waktu sewa tanggal ………………...……sampai dengan (……..tahun)

Demikian Surat Perjanjian ini kami buat tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Kesatu

 Materai Rp. 6000

(..........................................) (..........................................)

SURAT PERNYATAAN BANGUNAN KENA SEMPADAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Alamat : Jalan : KH. Moh. Yunus No. 1
Desa / Kelurahan : Malanggah
RT / RW : 06/02
Kecamatan : Tunjung Teja
Kabupaten : Serang

memiliki / mendirikan bangunan ..........................................................................................

yang terletak : Jalan : KH. Moh. Yunus No. 1
Desa / Kelurahan : Malanggah
RT / RW : 06/02
Kecamatan : Tunjung Teja
Kabupaten : Serang

Bersama ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bangunan tersebut telah kami dirikan sebelum mengajukan/memiliki Izin Mendirikan Bangunan
( IMB )
2. Sebagian bangunan kami tersebut melanggar (tidak memenuhi) ketentuan garis sempadan (rooi)
3. Sewaktu – waktu ada pemanfaatan daerah sempadan oleh pemerintah, kami sanggup dan bersedia
untuk membongkar sendiri bangunan yang melanggar ketentuan garis sempadan tersebut dengan
biaya sendiri serta tidak akan menuntut ganti rugi kepada siapapun.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, Januari 2022

Mengetahui
Camat Tunjung Teja Kepala Desa Malanggah Yang Membuat Pernyataan

Materai

(....................................) (....................................) (......................................)

NIP:
 SURAT PERSETUJUAN KELUARGA/AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. a. Nama : ……………………………………………………..…………………....
b. Alamat : …………………………………………………………………………..
c. Tanggal lahir : …………………………………………………………………………..
2. a. Nama : …………………………………………………………………………..
b. Alamat : …………………………………………………………………………..
c. Tanggal lahir : …………………………………………………………………………..
3. a. Nama : …………………………………………………………………………..
b. Alamat : …………………………………………………………………………..
c. Tanggal lahir : …………………………………………………………………………..
4. a. Nama : …………………………………………………………………………..
b. Alamat : …………………………………………………………………………..
c. Tanggal lahir : …………………………………………………………………………..

Bahwa kami adalah ahli waris yang sah dari yang mempunyai sebidang tanah dengan sertifikat
No. ………………… Petok D. No. …….....… An. Sdr. ….…..................…………. seluas
……….…..…M² yang terletak di Desa Malanggah Kec. Tunjung Teja Kabupaten Serang, dan
menyetujui tanah tersebut digunakan oleh Sdr. ………......…….............................… untuk
…................................……………….

YANG MEMBUAT PERNYATAAN TANDA TANGA

NAMA
1. ........................................................... 1. ..............................
2. ........................................................... 2. ..........................
3. ........................................................... 3. ..............................
4. ........................................................... 4. ...........................

Serang, Januari 2022

Kepala Desa Malanggah

(............................................)
Contoh normalisasi gambar

SKALA : 1 :
NAMA GAMBAR

LOKASI:

RT / RW :

DESA/KEL. :

KECAMATAN :

KABUPATEN : TRENGGALEK

DIGAMBAR

PEMOHON

MENGETAHUI
TIM TEKNIS

NAMA TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

MENGETAHUI/MENYETEUJUI
KEPALA KANTOR
PERIZINAN DAN PENANAMAN MODAL
KABUPATEN TRENGGALEK

OEMBAR PRAMADI, S.Sos

NIP . 196010091983021002
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : ..............................................................................................

Alamat : ..............................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................
No. KTP : ............................................................... (foto copy terlampir)
No. Telepon / HP : ..............................................................................................

Memberikan kuasa sepenuhnya kepada :

Nama Pemohon : ..............................................................................................

Alamat : ..............................................................................................

No. KT : ................................................................ (foto copy terlampir)

No. Telepon / HP : ..............................................................................................

Untuk mengurus IMB / HO / SIUP / TDP serta menandatangani Berita Acara Peninjauan dan
mengambil SK IMB / HO / SIUP / TDP.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, Januari 2022

YANG DIBERI KUASA YANG MEMBERI KUASA

MATERAI 6000

(......................................) (......................................)
 Kepada :
Nomor : Yth. Kepala Kantor Perizinan dan Penanaman Modal
Sifat : Kabupaten Serang
Lampiran : di
Perihal : Permohonan Izin Untuk Serang
Mendirikan Bangunan

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

N a m a PPTK ( Pimpro ) : ................................................................................................
Kegiatan ( Proyek ) : .................................................................................................
Alamat Dinas/Bagian : .................................................................................................
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapatnya diberi Ijin Mendirikan Bangunan
- Terletak di Jurusan Jalan : …………………………………………………….
- Jalan Hak Milik : …………………………………………………….
- Di Desa / Kelurahan : Malanggah
- Kecamatan : Tunjung Teja
- Kabupaten : Serang
Dengan ukuran dan jenis bangunan sebagai berikut : ( isi kegiatan yang diminta )

I. GEDUNG :
- Ukuran : ……………………………………………………………
II. JEMBATAN :
- Ukuran : ……………………………………………………………
III. JALAN :
- Ukuran : ……………………………………………………………
IV. SALURAN :
- Ukuran : ……………………………………………………………
V. TEMBOK PENAHAN :
- Ukuran : ……………………………………………………………
VI. RIOOL :
- Ukuran : ……………………………………………………………
VII. PAVING STONE :
- Ukuran : ……………………………………………………………
VIII. SALURAN AIR MINUM :
- Ukuran : ……………………………………………………………
IX. URUGAN :
- Ukuran : ……………………………………………………………

Sebagai persyaratan dengan ini kami lampirkan :

1. Gambar konstruksi teknis banginan yang telah disyahkan (rangkap 3) ;
2. Bill of Quantity RAB yang telah disyahkan ;
3. SPMK
4. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.
5. Map berwarna Biru
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas realisasinya disampaikan terima kasih.

Serang, januari 2022

Pemohon

Materai Rp. 6000

..........................................................
 Serang, Januari 2022
Nomor Kepada Yth.
Lamp. Ibu Bupati Serang
Prihal : Permohonan Ijin mendirikan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Bangunan Pondok Pesantren dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Serang
Di
Serang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………….………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
No. Telp : ……………………………………………………….
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Berupa :
Reklame : ……………………………………………………….
Ukuran : ……………………………………………………….
Lokasi : ……………………………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan kelengkapan permohonan, dengan ini kami lampirkan :

1. Foto copy KTP Pemohon ;
2. Gambar teknis dan denah Lokasi (rangkap 3) ;
3. Pernyataan tidak keberatan dari Pemilik tanah dan/atau bangunan tempat reklame
4. Apabila tanah milik Pemda harus ada persetujuan dari DPPKAD ;
5. Apabila di ruang Milik Jalan Nasional/Propinsi harus mendapatkan rekomendasi dari Kepala Dinas
Pekerjaan Umum Bina Marga Prop. Jawa Timur atau melalui Balai Pemeliharaan Jalan di wilayah
rencana lokasi pekerjaan ;
6. Surat Perjanjian Kesepakatan antara pemerintah dengan penyelenggara reklame ;
7. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.
Demikian permohonan ini kami sampaikan terimakasih.

Hormat Kami

Materai 6000 Pemohon

(.......................................)

Serang, Januari 2022

Nomor Kepada Yth.

Lamp. Ibu Bupati Serang
Prihal : Permohonan Perpanjangan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Ijin mendirikan Bangunan dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Pondok Pesantren Kabupaten Serang
Di
Serang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………….………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
No. Telp : ……………………………………………………….

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Berupa:

Reklame : ……………………………………………………….
Ukuran : ……………………………………………………….
Lokasi : ……………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan kelengkapan permohonan, dengan ini kami lampirkan :
1. Foto copy KTP Pemohon ;
2. IMB Reklame lama yang asli ;
3. Pernyataan tidak keberatan dari Pemilik tanah dan/atau bangunan tempat reklame
4. Apabila tanah milik Pemda harus ada persetujuan dari DPPKAD
5. Apabila di ruang Milik Jalan Nasional/Propinsi harus mendapatkan rekomendasi dari Kepala Dinas
Pekerjaan Umum Bina Marga Prop. Jawa Timur atau melalui Balai Pemeliharaan Jalan di wilayah
rencana lokasi pekerjaan;
6. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.

Demikian permohonan ini kami sampaikan terimakasih.

Hormat Kami Pemohon

Materai 6000

(.......................................)

SURAT PERJANJIAN

Pada hari ini Jum’at tanggal 11 Januari 2022, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
NIP. :
Jabatan : Kepala KPPM Kabupaten Trenggalek
Alamat : .............................
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : ..........................................
Pekerjaan : .................
Alamat : ................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak Kesatu dan Pihak Kedua telah sepakat membuat perjanjian :

Pasal 1
Pihak Kesatu bertindak atas nama Pemerintah Kabupaten Trenggalek memberikan Izin Mendirikan
Bangunan (Reklame Permanen) kepada Pihak kedua, yang berlokasi di Jl. KH. Moh. Yunus No. 1
Kp. Pasir Buntu RT. 06/02 Desa Malanggah Kecamatan Tunjung Teja Kabupaten Serang.

Pasal 2
Masa Berlaku Izin Mendirikan Bangunan (Reklame Permanen) selama 2 tahun sejak tanggal 11
Pebruari 2012 s/d 10 Pebruari 2014

Pasal 3
Apabila Izin Mendirikan Bangunan (Reklame Permanen) telah habis masa berlakunya, maka Izin
Mendirikan Bangunan (Reklame Permanen) dapat diperpanjang sesuai kesepakatan baru antara pihak
kesatu dan pihak kedua, serta melihat situasi dan kondisi di lapangan.

Pasal 4
Apabila Izin Mendirikan Bangunan (Reklame Permanen) telah habis masa berlakunya, dan tidak dapat
diperpanjang, maka biaya pembongkaran dibebankan Pihak Kedua.
Demikian surat perjanjian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(.........................................) (...................................)
NIP: ...............................

SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. a. Nama : ………………..………… 4. a. Nama : ………………………….

b. Alamat : ……………………..…… b. Alamat : ………………………….
c. Tanggal lahir : ………………..………… c. Tanggal lahir : ……………………….….
2. a. Nama : ……………..…………… 5. a. Nama : ………………………….
b. Alamat : ……………..…………… b. Alamat : ………………………….
c. Tanggal lahir : ………………..………… c. Tanggal lahir : ………………………….
3. a. Nama : ………………………….. 6. a. Nama : ………………………….
b. Alamat : ……………….…………. b. Alamat : ………………………….
c. Tanggal lahir : ………………………….. c. Tanggal lahir : ………………………….

Selaku pemilik tanah dengan Petok D/Sertifikat tanah nomor : …..….................…... Seluas ....... M2
Terletak di RT/RW : …/ .... Desa : ……….………. Kecamatan : ..……………… Kabupaten :
Trenggalek Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan tanah tersebut digunakan untuk
tempat usaha...............
........................................... oleh Sdr… ………………..……………dengan jangka waktu…
tahun
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada unsur paksaan dan penuh
tanggung jawab.

Yang membuat pernyataan :

NAMA TANDA – TANGAN

1. ……………………………………………..

2. ……………………………………………..

3. ……………………………………………..

4. ……………………………………………..

5. ……………………………………………..

6. …………………………………………….. 1.

3.

5.

2.
4.

6.
Trenggalek, 2012
MENGETAHUI
CAMAT ……………………….. KEPALA KELURAHAN / KEPALA DESA

Kepada

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

NOMOR :

Yth. Bapak Bupati Trenggalek

Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Trenggalek
Di
TRENGGALEK

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
Nama : ......................................................................................................
Umur : ......................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
No. telp. : ......................................................................................................
- Rumah : .......................................... - Kantor : ........................................

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan ( IMB )

Berupa : ..........................................................................................
Terletak diatas sungai/saluran : ..........................................................................................
Di RT / RW : ..........................................................................................
Desa / Kelurahan : ..........................................................................................
Kecamatan : ..........................................................................................
Ukuran : ..........................................................................................

Sebagai kelengkapan persyaratan dengan ini kami lampirkan :

1. Daftar Isian ;
2. Surat Pernyataan;
3. Fotocopy KTP pemohon ;
4. Surat Pernyataan kebenaran dokumen ;
5. Gambar Peta Lokasi, Situasi dan Gambar Konstruksi ;
Demikian atas dikabulkannya permohonan ini, kami menyampaikan banyak terima kasih.

Trenggalek, ......................................... 20.....

HORMAT KAMI

Materai Rp.6000
Pemohon

(……………………………)
Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
DAFTAR ISIAN : PERMOHONAN IZIN MEMBUAT BANGUNAN
JEMBATAN PERUMAHAN
MELINTASI PERAIRAN UMUM/SALURAN SEKUNDER DAERAH IRIGASI . . . . . . . . . . . . . . . .
...................

1. Nama : ..............................................................................................................

2. Umur : ..............................................................................................................

3. Alamat : RT/RW : ......................................................................................

Desa / Kel. : ......................................................................................

Kecamatan : ......................................................................................

No. Telp. : ......................................................................................

4. Pekerjaan : ..............................................................................................................

5. Letak Bangunan diatas : Saluran Sekunder : ............................................................................

DI (Daerah Irigasi) : .............................................................................

6. Lokasi Bangunan : RT/RW : ......................................................................................

Desa : ......................................................................................

Kecamatan : ......................................................................................

7. Untuk Keperluan : ..............................................................................................................

8. Keterangan Lain-Lain : ..............................................................................................................

Trenggalek, 2012
HORMAT KAMI

Materai Rp.6000
Pemohon

(……………………………)

MENGETAHUI
CAMAT ……………………….. KEPALA KELURAHAN / KEPALA DESA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................................................................................

Umur : .........................................................................................................................

Pekerjaan : .........................................................................................................................
Alamat :
RT/RW : .............................................................................................................

Desa/Kelurahan : .............................................................................................................

Kecamatan : .............................................................................................................

Kabupaten : .............................................................................................................

No. Telp. : .............................................................................................................

Dengan ini menyatakan sanggup bahwa :

1. Kami sanggup tidak akan mulai mendirikan bangunan tersebut pada Surat Permohonan ini,
sebelum ada penyelesaian/persetujuan dari pihak yang berwenang.
2. Kami sanggup mentaati semua Peraturan yang berlaku sesuai dengan petunjuk Kepala Dinas
Bina Marga dan Pengairan setempat dengan atau pejabat yang ditunjuk olehnya.
3. Kami sanggup untuk tidak menyalahgunakan fungsi bangunan dimaksud.
4. Kami sanggup mengambil surat izin mendirikan bangunan sekaligus membayar Retribusinya
sesuai dengan yang ditetapkan di dalam surat izin.
5. Apabila dalam tempo selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari terhitung mulai tanggal
pemberitahuan kami tidak memenuhi kesanggupan sebagaimana tersebut butir-butir di atas, maka
kami bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan Peraturan/Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan kesadaran kami sendiri tanpa ada paksaan dari pihak
lain.

Trenggalek, 2013
HORMAT KAMI

Materai Rp.6000
Pemohon

(……………………………)

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................................. / ............................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat Rumah : .............................................................................................................
Alamat Kantor : .............................................................................................................
Nomor Telepon : Rumah/HP : .................................. Kantor : .....................................
Lokasi Usaha : .............................................................................................................
Dengan ini kami menyatakan bahwa :
1. Data kelengkapan perizinan yang diserahkan adalah benar,
2. Kami akan senantiasa patuh pada peraturan yang ada.
Bilamana dikemudiaan hari terbukti bahwa pernyataan kami tidak benar, maka kami siap menerima
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................ , ..................................

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000

(.........................................)

SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH / TOKO

NAMA : ................................................................
UMUR : ................................................................
PEKERJAAN : ................................................................
ALAMAT : ................................................................
Selaku pemilik tanah / toko : ..............................................................
Petok D / Sertifikat tanah nomor: ..............................................................
Seluas : M2
Terletak di RT / RW : ..............................................................
Desa / Kelurahan : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten : Trenggalek

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan tanah tersebut digunakan untuk tempat
Reklame.....................................................oleh Sdr dengan
jangka waktu............................tahun mulai
..............................................s/d.........................................dengan biaya
Rp..............................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada unsur paksaan dan penuh
tanggung jawab.

Trenggalek ,. 2012