Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Kepada

Bangunan Baru Yth. Bupati Belu

Cq. Kepala DPMPTSP
Kabupaten Belu
di-
Atambua

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. Alamat :
c. Nomor KTP :
d. Pekerjaan :

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) untuk :
- Mendirikan bangunan gedung baru
- Rehabilitasi
- Renovasi
- Pelestarian (pemugaran) Bangunan Gedung
- Balik Nama IMB
- Pemutihan Izin Bangunan
a. Nama Pemilik/instansi atau perusahaan : ......................................................................
b. Alamat : ......................................................................
c. Nomor Telepon : ......................................................................
d. Nomor Faximile : ......................................................................
e. E-Mail : ......................................................................
f. Penanggung Jawab Kegiatan : ......................................................................

Untuk :
1. Bangunan gedung/Bangunan Lainnya :
a. Fungsi utama : ......................................................................
b. Fungsi tambahan : ......................................................................
c. Jenis bangunan gedung/bangunan lainnya : ......................................................................
d. Nama bangunan gedung/banguan lainnya : ......................................................................
2. Lokasi bangunan gedung
a. Kampung / RT / RW : ......................................................................
b. Kelurahan/desa : ......................................................................
c. Kecamatan : ......................................................................
d. Kabupaten : ......................................................................
e. Provinsi : ......................................................................
3. Jumlah lantai bangunan gedung
a. Bbangunan gedung fungsi utama : ......................................................................
b. Bangunan gedung fungsi tambahan / Penunjang : ......................................................................
4. Tanah
a. Luas tanah : ................. m2
b. Status hak atas tanah : ......................................................................
 c. Nama pemilik tanah : ......................................................................
d. Batas-batas tanah
- Utara : ......................................................................
- Timur : ......................................................................
- Selatan : ......................................................................
- Barat : ......................................................................
5. Penyedia jasa perencanaan
a. Nama perusahaan : ......................................................................
b. Alamat : ......................................................................
c. Nama penanggung jawab perusahaan : ......................................................................
d. Nama penanggung jawab perencanaan : ......................................................................
arsitektur
e. Nama penanggung jawab perencanaan struktur : ......................................................................
f.
Nama penanggung jawab perencanaan utilitas : ......................................................................
(mekanikal/elektrikal)
6. Rencana waktu pelaksanaan konstruksi : ......................................................................
7. Perkiraan biaya pembangunan : ......................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan kelengkapan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy KTP pemohon

2. Foto copy Sertifikat Tanah atau bukti kepemilikan/perolehan tanah lainnya yang sah
3. Foto copy tanda lunas PBB (STTS) tahun terakhir
4. Surat pernyataan tanah tidak dalam status sengketa, diketahui Ketua RT dan Lurah/Kepala Desa setempat
5. Surat Perjanjian Pemanfaatan Tanah untuk pinjam pakai/sewa tanah.
6. Surat keterangan advis planning / Surat Keterangan Rencana Kabupaten (SKRK) dari Dinas PU dan
Perumahan Kabupaten Belu sebanyak 3(tiga) rangkap
7. Izin prinsip/Teknis dari SKPD Teknis terkait bagi bangunan yang berdampak terhadap lingkungan, sosial dan
ekonomi, serta memiliki nilai strategis tertentu bagi daerah
8. fotocopy dokumen lingkungan (UKP/UPL/AMDAL) sesuai ketentuan yang berlaku ( khusus bagi bangunan
yang berdampak terhadap lingkungan, sosial dan ekonomi, serta memiliki nilai strategis tertentu bagi daerah
dilengkapi Rekomendasi Kelayakan Lingkungan Hidup dari Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Belu
9. gambar teknis yang disahkan oleh Dinas PU dan Perumahan Kabupaten Belu
10. Surat Pernyataan kesediaan pemilik bangunan untuk mematuhi persyaratan teknis bangunan sesuai
ketentuan yang berlaku dan bersedia membongkar apabila bangunan tidak memenuhi ketentuan dalam
peraturan zonasi
11. surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga sekitarnya untuk bangunan industri atau usaha lain yang
berdampak lingkungan, sosial ekonomi maupun sosial budaya diketahui Ketua RT Lurah/Kepala Desa
setempat
12. perhitungan struktur bagi bangunan 2 lantai atau lebih dan/atau bentang struktur lebih dari 6 meter disertai
hasil penyelidikan tanah (hasil zondering)
13. perhitungan utilitas bagi bangunan gedung bukan hunian rumah tinggal
14. foto copy Surat Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (SIPPT) atau dokumen sejenisnya untuk luas tanah
5.000 m2 dari BAPPEDA Kabupaten Belu;
15. Foto copy tanda lunas PBB (STTS) tahun terakhir
16. surat pernyataan Pertanggung Jawaban Disain, Struktur dan Konstruksi dari Pemilik
Bangunan/Perencana/Konstruktor (untuk bangunan konstruksi baja dan/atau bagi bangunan bertingkat)
17. Lembar Naskah Asli Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk perubahan
18. Surat Kuasa dan Foto copy KTP penerima Kuasa
19. Surat pernyataan pendirian bangunan (bagi IMB pemutihan)
20. Foto kondisi bangunan terkini (bagi IMB pemutihan)
21 Surat pernyataan kesediaan tanggung jawab terhadap kegagalan bangunan (bagi IMB pemutihan)

Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini diajukan untuk dapat diproses sesuai ketentuan yang
berlaku.

……….., ……………….. 2016

Pemohon,

……………………….

Tembusan :**
1. Menteri ) / Pimpinan Lembaga……..
2. Gubernur / Bupati ……..

Keterangan :** Untuk permohonan IMB bangunan gedung mlik Negara.

 SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM STATUS SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................
Nomor KTP : .....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa tanah dengan data sebagai berikut ;
1. Nama pemilik tanah : ..............................................................................
2. Luas / Ukuran Tanah : ..............................................................................
3. No. Sertifikat/Bukti perolehan lain : ...................................... ........................................
4. Lokasi tanah : Jl ..........................................................................
RT. ..... RW ..... Dusun/kp ......................................
Desa/Kelurahan ......................................................
5. Batas- batas tanah :
1) Batas sebelah Utara ; ...............................
2) Batas sebelah Timur ; ...............................
3) Batas sebelah Selatan ; ...............................
4) Batas sebelah Barat ; ...............................

adalah BENAR SESUAI DATA sebagaimana disampaikan di atas dan TIDAK DALAM STATUS SENGKETA.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya
bersedia dituntut dan bertanggungjawab sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui : ……………….….., ……..............……201...

Ketua RT ...... , Lingkungan/Dusun ....................... Yang membuat pernyataan,
Desa/Kel ......................................................

Meterai
6000

................................................................ …………………........……...................

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala Desa / Lurah .......................

…………………........……..
NIP ..........................
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMATUHI
PERSYARATAN TEKNIS PENDIRIAN BANGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................................
No KTP : .........................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................................
Selaku pemilik bangunan pada surat permohonan IMB yang berlokasi di :
Lokasi Bangunan Kp/Blok/Jl* ..................................................................... RT. ...... RW. .....
Desa/Kelurahan ............................................................................................
Kecamatan ....................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. saya sanggup mematuhi persyaratan ketentuan teknis pendirian bangunan sesuai ketentuan yang berlaku
dan syarat-syarat ketentuan pendirian bangunan sebagaimana tercantum dalam Izin Mendirikan Bangunan
(IMB), termasuk kelengkapan lainnya.
2. Apabila dalam pelaksanaan pendirian bangunan tersebut terjadi sesuatu hal yang diakibatkan kelalaian atau
penyimpangan dari persyaratan teknis pendirian bangunan yang telah ditentukan, maka saya bersedia untuk
mempertanggungjawabkan secara hukum termasuk bersedia membongkar bangunan, sesuai yang
dinyatakan dalam Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan IMB yang telah terbit tidak berlaku lagi.
3. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Daerah menerapkan peraturan dan ketentuan berkenaan dengan tata
ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana jalan, pelebaran jalan, penerbitan garis
sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau dengan mengikuti ketentuan yang berlaku, maka kami
sanggup dan bersedia:
a. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana jalan, pelebaran
jalan, penertiban garis sempadan jalan, dengan mengikuti peraturan yang berlaku
b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi dimaksud
berdasarkan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

....................., ………………………......
Yang membuat pernyataan,

Meterai
6000

_________________________

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN TETANGGA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini masyarakat RT ……./RW ..….. Kp/Jl. ………………………………….…
Kelurahan/Desa ……………………………. Kecamatan …………… yang bertempat tinggal di sekitar Bangunan/
Rencana bangunan, milik Sdr/i ……………………………………………………………… yang didirikan di atas tanah
hak …………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan TIDAK KEBERATAN atas :
1. Didirikannya/ berubahnya bangunan*) : Rumah Tinggal/ Perumahan/ Industri/ Pabrik/
Tower/ Toko/ Kantor/ Perusahaan/ Reklame/ Lain-Lain .......................................................... *)
2. Didirikannya perusahaan dengan jenis usaha : .............................................................................
dengan syarat memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

............., ………………………………201...
Yang menyatakan persetujuan

No Nama Alamat Tanda Tangan

10

11

12

Mengetahui :

Lurah/Kepala Desa Ketua RT/RW....................,

..........................................,

………………………….. …………………………..
Nip. ….............................
*) Coret yang tidak perlu

Hanya untuk bangunan dengan fungsi tertentu

 SURAT PERNYATAAN PERENCANA DAN KONSTRUKTOR

Kami yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Bertindak selaku Perencana / Disainer

2. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Bertindak selaku Konstruktor (bagi bangunan konstruksi baja atau bertingkat)

Dengan ini menyatakan bahwa kami bertanggung jawab terhadap hasil perencanaan dan perhitungan struktur
yang tertuang dalam dokumen perencanaan sebagai pedoman pelaksanaan pembangunan gedung /
bangunan milik :
Nama Pemilik bangunan : …………………………………………………………
Alamat Pemilik Bangunan : …………………………………………………………
Lokasi bangunan Kp/ Jl*) : …………………………......................., Rt ......, Rw …
Kelurahan/Desa : ………………...……………………….......................
Kecamatan : ……………...……………………...............................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipertanggung jawabkan sesuai
ketentuan yang berlaku.

……………,…………………..201…
Yang membuat pernyataan,
Arsitektur Kontruktor

(…………………………..) (…………………………..)

Pemilik bangunan,

(…………………………..)
 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN
DESAIN, STRUKTUR DAN KONSTRUKSI
(BAGI BANGUNAN YANG SUDAH DIBANGUN)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Nomor KTP : .....................................................................................................................
Pendidikan terakhir : .....................................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................................

Sehubungan dengan telah dibangunnya bangunan ............................................................. milik

................................................................................... yang terletak di Kp/
Jl*)…………………………....................................., Rt ......, Rw … Kelurahan/Desa
…...………………………....................... Kecamatan……...…………………….........................., maka saya selaku
perencana bangunan tersebut dengan ini menyatakan bersedia bertanggung jawab sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku apabila terjadi kegagalan bangunan tersebut di kemudian hari.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipertanggung jawabkan sesuai
ketentuan yang berlaku.

....................., ………………………......
Yang membuat pernyataan,

Meterai
6000

_________________________

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN PEMANFAATAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................................. .............
Alamat : ..........................................................................................................................
................................................................................................................... .......
Nomor KTP : ..........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan memberikan hak pemanfaatan tanah kepada :

Nama : ..........................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Nomor KTP : ..........................................................................................................................

Untuk mendirikan bangunan ..........................................di atas tanah milik saya yang terletak di :
Kp/Blok/Jl* ................................................................
Kelurahan :.................................. RT. ........... RW. ..............................
Kecamatan .............................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dijadikan bahan pertimbangan
proses pengurusan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).

Mengetahui : ……………….….., ……..............……201...

Ketua RT ...... , Lingkungan/Dusun ....................... Yang membuat pernyataan,
Desa/Kel ......................................................

Meterai
6000

................................................................ …………………........……...................

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala Desa / Lurah .......................

…………………........……..
NIP ..........................

*) Coret yang tidak perlu

 Diterbitkan oleh
KOP KELURAHAN / DESA
Kelurahan/Desa

SURAT PERNYATAAN PENDIRIAN BANGUNAN

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan / Desa ………….………………… Kecamatan
……………………….., menyatakan bahwa :
Nama : ……………………………………………………..
Alamat Lengkap : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………..
telah mendirikan bangunan sejak tahun ………… diatas tanah ...........……….…….........
Kp / Blok / Jalan*) ….…………………………………...…… Rt ……, Rw ...…, Kelurahan / Desa
…………………………...... Kecamatan ..………………..................... .............
dengan batas-batas :
Sebelah Utara : ………………………………………………………………….
Sebelah Barat : ………………………………………………………………….
Sebelah Timur : ………………………………………………………………….
Sebelah Selatan : ………………………………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dijadikan bahan pertimbangan
proses pengurusan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).

…………….., ……………………………
Kepala Desa /Lurah …………..,

(…………………………)
NIP.

*) Coret yang tidak perlu

 Map transparan berwarna Kuning
1. IMB pembangunan baru :
a. Mengisi formulir permohonan yang ditujukan kepada Bupati Belu, cq. Kepala DPMPTSP
Kabupaten Belu ;
b. Foto copy KTP pemohon (bagi yang dikuasakan fotocopy KTP pemohon harus dilegalisir) ;
c. Foto copy Sertifikat Tanah atau bukti kepemilikan/perolehan tanah lainnya yang sah, spt : surat
jual beli dll diketahui pemerintah setempat (RT, RW, Lurah/Kepala Desa) jika tanah belum
bersertifikat;
d. Foto copy tanda lunas PBB (STTS) tahun terakhir;
e. Surat pernyataan tanah tidak dalam status sengketa, diketahui Ketua RT dan Lurah/Kepala Desa
setempat;
f. Surat perjanjian pemanfaatan tanah (apabila tanah bukan milik pemilik gedung)
g. Surat kuasa apabila pengurusan izin bukan dilakukan oleh pemohon;
h. Surat keterangan advis planning / Surat Keterangan Rencana Kabupaten (SKRK) dari Dinas PU
dan Perumahan Kabupaten Belu sebanyak 3 (tiga) rangkap;
i. Izin prinsip dari Bupati Belu bagi bangunan yang berdampak terhadap lingkungan, sosial dan
ekonomi, serta memiliki nilai strategis tertentu bagi daerah seperti: Hotel, SPBU, Menara
Telekomunikasi/Tower, Pusat Perbelanjaan (Mall), Rumah Sakit, Apartemen, Kondominium,
Perumahan skala tertentu, Gudang, Usaha Pariwisata tertentu dan lain-lain yang ditetapkan oleh
Bupati;
j. Fotocopy dokumen lingkungan (UKP/UPL/AMDAL) sesuai ketentuan yang berlaku ( khusus bagi
bangunan yang berdampak terhadap lingkungan, sosial dan ekonomi, serta memiliki nilai strategis
tertentu bagi daerah seperti: Hotel, SPBU, Menara Telekomunikasi/Tower, Pusat Perbelanjaan
(Mall), Rumah Sakit, Apartemen, Kondominium, Perumahan skala tertentu, Gudang, Usaha
Pariwisata tertentu dan lain-lain yang ditetapkan oleh Bupati;
k. Gambar teknis yang disahkan oleh Dinas PU dan Perumahan Kabupaten Belu terdiri dari peta
lokasi, site plan, denah, tampak, potongan, rencana sistem struktur dan konstruksi serta detailnya,
rencana sistem utilitas dan detailnya (jaringan listrik, telepon, air bersih/air kotor,limbah dll) serta
pagar, saluran dll sebanyak 3 (tiga) rangkap asli dalam format gambar A3, skala 1:100-200/1:250-
500
l. Perhitungan struktur bagi bangunan 2 lantai atau lebih dan/atau bentang struktur lebih dari 6 meter
disertai hasil penyelidikan tanah (hasil zondering)
m. Khusus bangunan tower/menara melampirkan surat pernyataan mengetahui dan tidak keberatan
warga sekitar dalam radius (125 % dari ketinggian tower);
n. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga sekitarnya untuk bangunan industri atau usaha lain
yang berdampak lingkungan, sosial ekonomi maupun sosial budaya diketahui Ketua RT
Lurah/Kepala Desa setempat;
o. Surat pernyataan kesediaan pemilik bangunan untuk mematuhi persyaratan teknis bangunan
sesuai ketentuan yang berlaku dan bersedia membongkar apabila bangunan tidak memenuhi
ketentuan dalam peraturan zonasi;
p. Perhitungan utilitas bagi bangunan gedung bukan hunian rumah tinggal
q. Foto copy Surat Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (SIPPT) atau dokumen sejenisnya untuk luas
tanah 5.000 m2 dari BAPPEDA Kabupaten Belu;
r. Surat pernyataan Pertanggung Jawaban Disain, Struktur dan Konstruksi dari Pemilik
Bangunan/Perencana/Konstruktor (untuk bangunan konstruksi baja dan/atau bagi bangunan
bertingkat); dan data penyedia jasa perencanaan; dan
s. Map snelhekter plastik warna kuning.

2. IMB Pemutihan:
a. Mengisi formulir permohonan yang ditujukan kepada Bupati Belu, cq. Kepala DPMPTSP
Kabupaten Belu ;
b. Foto copy KTP pemohon (bagi yang dikuasakan fotocopy KTP pemohon harus dilegalisir) ;
c. Foto copy Sertifikat Tanah atau bukti kepemilikan/perolehan tanah lainnya yang sah, spt : Surat
Jual Beli dll diketahui pemerintah setempat (RT, RW, Lurah/Kepala Desa) jika tanah belum
bersertifikat;
d. Foto copy tanda lunas PBB (STTS) tahun terakhir;
e. Surat perjanjian pemanfaatan tanah (apabila tanah bukan milik pemilik gedung);
f. Surat pernyataan tanah tidak dalam status sengketa, diketahui Lurah/Kepala Desa;
g. Surat keterangan pendirian bangunan dari lurah/kepala desa;
 h. Surat pernyataan kesediaan pemilik bangunan untuk mematuhi persyaratan teknis bangunan
sesuai ketentuan yang berlaku dan bersedia membongkar apabila bangunan tidak memenuhi
ketentuan dalam peraturan zonasi;
i. Foto copy Surat Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (SIPPT) atau dokumen sejenisnya untuk luas tanah
5.000 m2 dari BAPPEDA Kabupaten Belu;
j. Surat kuasa apabila pengurusan izin bukan dilakukan oleh pemohon;
k. Surat keterangan advis planning / Surat Keterangan Rencana Kabupaten (SKRK) dari Dinas PU dan
perumahan Kabupaten Belu sebanyak 3 (tiga) rangkap;
l. Izin prinsip dari Bupati Belu bagi bangunan yang berdampak terhadap lingkungan, sosial dan ekonomi,
serta memiliki nilai strategis tertentu bagi daerah seperti: Hotel, SPBU, Menara Telekomunikasi/Tower,
Pusat Perbelanjaan (Mall), Rumah Sakit, Apartemen, Kondominium, Perumahan skala tertentu, Gudang,
Usaha Pariwisata tertentu dan lain-lain yang ditetapkan oleh Bupati;
m. Fotocopy dokumen lingkungan (UKP/UPL/AMDAL) sesuai ketentuan yang berlaku ( khusus bagi bangunan
yang berdampak terhadap lingkungan, sosial dan ekonomi, serta memiliki nilai strategis tertentu bagi
daerah seperti: Hotel, SPBU, Menara Telekomunikasi/Tower, Pusat Perbelanjaan (Mall), Rumah Sakit,
Apartemen, Kondominium, Perumahan skala tertentu, Gudang, Usaha Pariwisata tertentu dan lain-lain yang
ditetapkan oleh Bupati;
n. Dokumen rencana teknis (gambar existing minimal Peta lokasi, site/situasi, denah dan tampak minimal dari
2 arah) yang disahkan oleh Instansi yang berwenang; sebanyak 3 (tiga) rangkap asli dalam format gambar
A3, skala 1:100-200/1:250-500;
o. Foto bangunan terbaru termasuk prasarananya;
p. Surat pernyataan kesediaan tanggung jawab terhadap kegagalan bangunan dari penanggung jawab teknis
dan pemilik bangunan; dan
q. Map snelhekter plastik warna kuning.

3. IMB Perubahan karena Renovasi:

a. Mengisi formulir permohonan yang ditujukan kepada Bupati Belu, cq. Kepala DPMPTSP Kabupaten Belu ;
b. Dokumen IMB asli
c. Foto copy KTP pemohon (bagi yang dikuasakan fotocopy KTP pemohon harus dilegalisir) ;
d. Foto copy tanda lunas PBB (STTS) tahun terakhir;
e. Surat pernyataan kesediaan pemilik bangunan untuk mematuhi persyaratan teknis bangunan sesuai
ketentuan yang berlaku dan bersedia membongkar apabila bangunan tidak memenuhi ketentuan dalam
peraturan zonasi;
f. Surat pernyataan kesediaan tanggung jawab terhadap kegagalan bangunan dari penanggung jawab teknis
dan pemilik bangunan;
g. Surat kuasa apabila pengurusan izin bukan dilakukan oleh pemohon;
h. Surat keterangan advis planning / Surat Keterangan Rencana Kabupaten (SKRK) dari Dinas PU dan
Perumahan Kabupaten Belu sebanyak 3 (tiga) rangkap;
i. Izin prinsip dari Bupati Belu (bagi bangungan yang mengalami perubahan fungsi menjadi bangunan
bernilai strategis seperti: Hotel, SPBU, Menara Telekomunikasi/Tower, Pusat Perbelanjaan (Mall), Rumah
Sakit, Apartemen, Kondominium, Perumahan skala tertentu, Gudang, Usaha Pariwisata tertentu dan lain-
lain yang ditetapkan oleh Bupati);
j. Dokumen analisis mengenai dampak lingkungan/UPL/UKL dan Rekomendasi dari Badan Lingkungan
Hidup Kabupaten Belu ((bagi bangungan yang mengalami perubahan fungsi menjadi bangunan bernilai
strategis seperti: Hotel, SPBU, Menara Telekomunikasi/Tower, Pusat Perbelanjaan (Mall), Rumah Sakit,
Apartemen, Kondominium, Perumahan skala tertentu, Gudang, Usaha Pariwisata tertentu dan lain-lain yang
ditetapkan oleh Bupati);
k. Dokumen rencana teknis terdiri ; gambar peta lokasi, gambar site/situasi, denah, tampak bangunan minimal
dari 2 (dua) arah, gambar potongan bangunan minimal 2 (dua) arah dan gambar sistem utilitas yang
minimal terdiri atas sistem listrik, air bersih dan air kotor/limbah yang disahkan oleh Instansi yang
berwenang, sebanyak 3 (tiga) rangkap asli dalam format gambar A3, skala 1:100-200/1:250-500; dan
l. Map snelhekter plastik warna kuning.

4. IMB Perubahan untuk balik nama:

1. Mengisi formulir permohonan yang ditujukan kepada Bupati Belu, cq. Kepala DPMPTSP Kabupaten Belu ;
2. Foto copy Sertifikat Tanah atau bukti kepemilikan/perolehan tanah lainnya yang sah, spt : Surat Jual Beli,
Hibah dll diketahui pemerintah setempat (RT, RW, Lurah/Kepala Desa) jika tanah belum bersertifikat;
3. Fokumen IMB asli ;
4. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku dengan menunjukan KTP asli (bagi yang dikuasakan fotocopy
KTP pemohon harus dilegalisir) ;
5. Foto copy tanda lunas PBB (STTS) tahun terakhir; dan
6. Map snelhekter plastik warna kuning.

(semua berkas persyaratan yang lengkap dimasukan dalam Map Transparan berwarna KUNING)