SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
KTP No. :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai tanah yang terletak di
Jalan :
RT/RW :
Kelurahan :
Kota :
No. SPPT PBB :
Dengan batas – batas tanah :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Tanah tersebut telah sejak 20 tahun yang lalu dikuasai oleh pemilik/pendahulu sebelum saya dan terakhir saya peroleh
dari ....................................... sejak tahun ............................ sampai saat ini masih saya kuasai terus menerus tidak
dijadikan/menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa. Pernyataan ini saya buat dengan
sebenarnya dan penuh tanggung jawab serta saya bersedia untuk diangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini
tidak benar dan kemudian hari ada pihak yang dirugikan, maka saya bersedia dituntut seuai hukum yang berlaku.
Disaksikan oleh:
1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Saksi:
Bekasi,
1. Yang membuat pernyataan

materai
2.
( )
Mengetahui:
Kepala Kelurahan
PEMERINTAHAN KELURAHAN :
KECAMATAN :
KOTA : BEKASI

SURAT KETERANGAN KEPALA KELURAHAN

Nomor :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Kecamatan

Kota Bekasi, dengan ini menyatakan/menerangkan dengan sebenar-benarnya
Bahwa sebidang tanah bekas milik adat Girik C Nomor Persil
Kls Luas m2 terletak di Jalan/Gang/Blok
Kelurahan Kecamatan Kota Bekasi.
Yang sekarang menjadi / terbit SPPT/SPOP/Nomor atas nama
Luas m2.
Bahwa pada saat Surat Keterangan ini dibuat, bidang tanah tersebut dimiliki dan dikuasai fisiknya oleh
Dengan batas - batas sebagai berikut :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Riwayat pemilikan/penguasaan tanah tersebut sebagai berikut :

1.a. Pada tahun Oleh Girik C. No
Persil ,Klas ,Luas m2 berdasarkan
b. Pada tahun Oleh Girik C. No
Persil ,Klas ,Luas m2 berdasarkan
C No. Menjadi No
c. Pada tahun Oleh Girik C. No
Persil ,Klas ,Luas m2 berdasarkan
C No. Menjadi No
d. Pada tahun Oleh Girik C. No
Persil ,Klas ,Luas m2 berdasarkan
C No. Menjadi No
e. Pada tahun Oleh Girik C. No
Persil ,Klas ,Luas m2 berdasarkan
C No. Menjadi No
2. Bahwa pemilikan atas tanah dimaksud, pemohon tidak memiliki tanah lebih dari 5 (lima) bidang ;
3. Bahwa sisa bidang tanah dimaksud tidak sengketa/disengketakan baik pemilikan/penguasaan, batas-batas,
Maupun luasnya, serta tidak dijadikan jaminan / Borg ;
4. Bahwa atas bidang tanah dimaksud belum bersertipikat / disertipikatkan;

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila Surat Keterangan ini tidak
Benar, saya bersedia dituntut dihadapan pihak berwenang.
Bekasi,
1. Nama : Lurah
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Tanda tangan :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Tanda tangan :