PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS SOSIAL, TENAGA KERJA

DAN TRANSMIGRASI
Jalan : Tanjungpura No.367 Sukadana Kode Pos 78852 Telp. ( 0534 ) 7707650 Fax. 0542 595256

Nomor : 475.1/ /SNT-D/2016 Kepada :

Sifat : Biasa Yth. Kepala Kantor Wilayah
Lampiran : 1 (satu) lembar BPN Prov. Kalbar
Perihal : Permohonan Pengukuran HPL Transmigrasi di-
Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Ir. UNTUNG HIDAYAT
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : PNS/Kepala Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Kayong Utara
Nomor KTP : 6112010506590007
Alamat : Jl Tanjungpura Nomor. 367, Sukadana
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri.
Dengan ini mengajukan permohonan :

1. Pengukuran dan Pemetaan Batas Bidang Tanah:

2. Pengukuran Pengembalian Batas:
3. Pemetaan Tematik Kawasan Skala 1 : 10.000:
4. Pengukuran dan Pemetaan Batas Bidang Tanah (untuk mengetahui luas):
5. Pelayanan Informasi Data Tekstual/Graphical (Salinan, Kutipan, Scan, Fotocopy, Print Out):

Atas bidang tanah hak/tanah Negara *)

Terletak di Jalan : -
Desa/Kelurahan : Desa Tanjung Satai
Kecamatan : Pulau Maya
Kabupaten/Kota : Kayong Utara
Nomor Hak HM/HGB/HGU/HP*) : -
Luas : ± 515 Ha

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan (persyaratan terlampir) :

Sukadana, 28 Oktober 2016

Hormat Kami,

. Ir. UNTUNG HIDAYAT

NIP. 19590605 198503 1 026
LAMPIRAN PERSYARATAN PERMOHONAN PENGUKURAN DAN PEMETAAN
KADASTRAL BIDANG TANAH HPL TRANSMIGRASI

1. Surat Permohonan Pengukuran Kadastral, bermaterai (Pemohon Kepala Dinas Kabupaten

yang mempunyai tugas di bidang Transmigrasi):
2. Fotocopy KTP Kepala Dinas:
3. Surat Keputusan dari Bupati/Gubernur tentang Pencadangan Areal Transmigrasi:
4. Peta/Sket Lokasi yang dimohon pengukuran kadastral, atau RTSP (Rencana Teknis Satuan
Permukiman) ditandatangani oleh Kepala Dinas:
5. Dokumentasi Patok (Foto – foto sejumlah patok di lapangan).

Sukadana, 28 Oktober 2016

Hormat Kami,

Ir. UNTUNG HIDAYAT

NIP. 19590605 198503 1 026