KOP SURAT PERUSAHAAN

(Bagi yang Berbadan Hukum)

FORMULIR PERMOHONAN
IZIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)

No. Permohonan : Kepada

Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang
di
MALANG

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………….
Tempat / langgal lahir : ……………………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………….RT…RW….
Desa………………………
Kecamatan……………………. Kab/ Kota……………………….
Telepon / Fax : ………………………/………………………………………………
Jenis Kelamin / Status : ……………………………………………………………………….
kawin
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT)
sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 7 Tahun 1998 tentang Mendirikan
Bangunan serta petunjuk teknis dari Pemerintah Kabupaten Malang
Adapun bangunan tersebut kami dirikan di atas sebidang tanah :

Jenis Permohonan : 1. Baru 2. Perubahan 3. Balik Nama

Lokasi Tanah : …………………………………………..RT………./RW………….

Desa……………… Kecamatan…………….Kabupaten Malang
Luas Tanah : ……………………….M2
Peruntukan Saat Ini : ……………………………………………………………………….
Peruntukan dimohon : ……………………………………………………………………….
Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami dan atas perkenannya, kami mengucapkan terima kasih.

Malang,……………………………
Hormat kami,
Pemohon

(…………………………………)
 SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................................................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................RT................/RW.................
Desa/Kel.................................. Kecamata’n............................ Kota / Kab ................................

Menyatakan bahwa dengan bangunan / usaha yang akan saya dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah :
Lokasi : ......................................................................................................RT............./RW...............
Desa/.Kel......................................... Kecamatan........................................ Kabupaten Malang
Luas Tanah : .......................... M2
Fungsi : ....................................................................................................................................................
Status Tanah : ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan / usaha tersebut,
sebagai syarat untuk pengurusan :
1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)
2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
3. IZIN GANGGUAN ( HO)
Demikian surat Pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun
dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada surat
pernyataan ini adalah benar.
Malang,.....................................................
Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 6000
(..............................................)

PERSETUJUAN PARA TETANGGA

No NAMA TETANGGA LETAK Rumah/Tanah TANDA TANGAN
1 Utara 1.

2 Timur 2.

3 Selatan 3.

4 Barat 4.

Mengetahui,
No. Register :.................................... No. Register :................................
Camat, Kepala Desa/ Kelurahan
............................................................................. ...................................................................

( ........................................) ( ................................)
Keterangan : Lingkari jenis izin yang dimohonkan
 SURAT KUASA
Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan perizinan Terpadu
Kabupaten Malang
di
MALANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………...
Alamat : ........................................................................................................RT............./RW...............
Desa..................................... Kecamatan................................. Kota / Kab .....................................
No. Identitas : KTP / SIM / ..............................., Nomor : .............................................................................

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………...
Alamat : ........................................................................................................RT............./RW...............
Desa..................................... Kecamatan................................. Kota / Kab .....................................
No. Identitas : KTP / SIM / ..............................., Nomor : .............................................................................

Untuk mengurus :
1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)
2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
3. IZIN GANGGUAN ( HO)

atas bangunan / usaha yang akan kami dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah :
Lokasi : ......................................................................................................RT............./RW...............
Desa.......................................... Kecamatan......................................... Kabupaten Malang
Luas Tanah : .......................... M2
Fungsi : ..............................................................................................................................................
Status Tanah : ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Malang,.....................................................

Pemberi Kuasa
Penerima Kuasa
Materai
Rp. 6000

(..............................................) (..............................................)
 DENAH LOKASI BANGUNAN
Nama pemohon : ..........................................................................................................
Nomer telp. Pemohon : ..........................................................................................................
Lokasi bangunan : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
Jenis bangunan : ..........................................................................................................

U
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TIDAK KEBERATAN
PEMILIK TANAH UNTUK PENDIRIAN BANGUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Saya, memberikan kuasa sepenuhnya atas kepemilikan tanah di :
Jalan :
Status Kepemilikan :
Kepada :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Untuk melakukan sebagai berikut :
1. Menandatangani semua persyaratan administrasi permohonan (IPPT /IMB) pada lokasi
diatas pada Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BP2T) Kabupaten Malang
2. Mengatasnamakan Penerbitan Keputusan IPPT/IMB
3. Membayar Retribusi dan mengambil Keputusan IPPT/IMB yang sudah terbit
4. Mempertanggungjawabkan semua akibat dari Keputusan IPPT/IMB

Demikian surat pernyataan ini, saya buat sebagai syarat administrasi permohonan Ijin
Mendirikan Bangunan di Badan Pelayanan Perizinan Terpadu BP2T Kabupaten Malang dengan
jangka waktu sesuai dengan masa berlakunya izin yang diterbitkan BP2T.

Malang, ……………….

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai 6000
______________ ______________
 SYARAT IZIN IPPT (Izin Peruntukan Penggunaan Tanah)

A. Syarat Administrasi :
(1) Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
(2) Surat pernyataan para tetangga (diketahui lurah / camat) disertai fotokopi KTP dari tetangga, dan
apabila berbatasan dengan instansi atau kantor diharapkan mendapatkan rekomendasi dari kantor
tersebut.
(2) NPWPD (dari Dinas Pendapatan, Pengelolaan dan Asset Kabupaten Malang)
(3) Foto Copy Bukti kepemilikan Tanah (Sertifikat / Akta Jual Beli / Petok D / Sewa Menyewa
apabila status tanah sewa dilegalisir pejabat yang berwenang BPN, Notaris, Camat/Kepala
Desa)
(4) Foto Copy bukti pelunasan pajak bumi dan bangunan (PBB) tahun terakhir;
(5) Surat Kuasa pengurusan IPPT dan Foto Copy KTP penerima kuasa (coret bila diurus
sendiri);
(6) Surat izin Lama (untuk perubahan) ;
(7) Akte Pendirian Perusahaan (untuk yang berbadan hukum)
(8) Gambar Denah Bangunan dan Layout lengkap dengan ukuran, 1 lembar
(9) Berkas rangkap 2
(10) Izin Perubahan Status Tanah Basah Menjadi Tanah Kering (Alih Fungsi Lahan Beririgrasi)
(11) Segala macam peruntukan lebih dari 1 ha harus ada ijin lokasi