CEREG – 3.

SURAT KUASA HAK TANDATANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .......................................
Alamat : .......................................
No. KTP : .......................................

Dalam hal ini bertindak selaku Direktur ………… PT. ………………., dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut, dengan demikian berdasarkan anggaran dasar perseroan beserta
perubahan-perubahannya yang terakhir sebagaimana dimuat dalam Akta No. … tanggal
……………………. yang dibuat oleh dan dihadapan …………………… Notaris di
…………………, perubahan mana telah mendapat persetujuan dari Menteri Hukum dan HAM
RI No. …………………… tanggal ………….., dengan demikian sah dan berwenang bertindak
untuk dan atas nama PT. …………………………, berkedudukan di ………………, dengan
alamat Jl. ……………… untuk selanjutnya disebut : Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi KUASA kepada :

Nama : .......................................
Jabatan : .......................................
Alamat : .......................................
Selanjutnya disebut : Penerima Kuasa,

KHUSUS

untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, melakukan tindakan dan kewengangan dalam hal :

Beri tanda √ untuk pilihan ”Ya” dan beri tanda X untuk pilihan ”Tidak”

Menandatangani Aplikasi Penggunaan BNIDirect

Menandatangani Syarat dan Ketentuan (Terms and Condition) BNIDirect

Menandatangani Perjanjian Kerjasama (PKS) BNIDirect

Menandatangani Aplikasi Penggunaan BNI Virtual Account

Menandatangani Formulir Lampiran BNIDirect

Menandatangani Aplikasi Maintenance BNIDirect

Menandatangani Aplikasi Maintenance BNI Virtual Account

Menandatangani Aplikasi Maintenance User

Menandatangani Aplikasi Maintenance Autodebet

Menandatangani Aplikasi Instalasi Layanan BNIDirect

Paraf
1/2
 CEREG – 3.6

Menandatangani Aplikasi Maintenance Limit Transaksi BNIDirect

Menandatangani Formulir Terminasi

Surat Kuasa ini berlaku sejak diterima oleh BNI sampai dengan dinyatakan diakhiri (dicabut)
oleh Pemberi Kuasa, pengakhiran/pencabutan Surat Kuasa ini harus dilakukan secara tertulis
dan diterima oleh BNI selambat-lambatnya 7 (tujuh) Hari Kerja sebelum tanggal pengakhiran
yang dikehendaki.

Kuasa ini diberikan Tanpa Hak Substitusi

Demikian Surat Kuasa dan Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan
sebagaimana mestinya

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

.........................., ................................

Meterai

(...............................) (............................................................)
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas, tanda tangan, materai, dan stempel pemohon

Validasi Cabang :
Cabang : Kode Cabang : No. Telp Cabang :
Pemasaran/Penyelia Pemasaran CS Penyelia CS/Pemp. KLN Pemimpin Cabang*

Nama : Nama : Nama : Nama :

Telp/HP : Telp/HP : Telp/HP : Telp/HP :
Email : Email : Email : Email :
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

* Stempel Cabang dan khusus PBN atau PBY wajib menyertakan copy surat kuasa atau pendelegasian

2/2