PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

DINAS SOSIAL TENAGA KERJA DAN TRASNSMIGRASI

Jln Perkantoran BumiPraja Sara,ea No. Telp
B U R AN G A

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor :

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Delapan bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : LAODE SALAMA, S.Sos
NIP : 19631231 198803 1 233
Jabatan : Ketua Panitia Pemeriksa/Peneliti Barang

2. Nama : SARJUNA, AMKL

NIP : 19841231 200903 2 003
Jabatan : Sekretaris Panitia Pemeriksa/Peneliti Barang

3. Nama : LAODE RUSLAN TELLY

NIP : 19700119 201503 1 001
Jabatan : Anggota Pemeriksa/Peneliti Barang

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa telah melaksanakan
pemeriksaan terhadap Hasil Pengadaan Bahan Baku Bangunan Jalan Desa, Desa Lambale Kec. Kulisusu Barat
Kab. Buton Utara pada SKPD Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kab. Buton Utara Tahun Anggaran
2016 sesuai dengan Kontrak Nomor : 72 / SPK / XI / 2016, tanggal 05 November 2016 dengan perincian sebagai
berikut :
TARGET REALISASI
NO URAIAN PEKERJAAN VOL. SAT.
% %
1. Pengadaan Batu Gunung 20 M 100 100
2. Pengadaan Tasirtu 525 M 100 100

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

a. Pekerjaan telah selesai 100% (seratus Persen) serta spesifikasi RAB pekerjaan telah sesuai dengan hasil
pekerjaan.
b. Barang tersebut dalam keadaan baik, dan jumlahnya cukup, yang selanjutnya akan diserahkan oleh
penyedia barang kepada penerima barang.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG, PANITIA PEMERIKSA BARANG,

CV. MEMBUKU PERMAI
1. LAODE SALAMA, S.Sos 1. ........................

2. SARJUNA, A.MKL 2. .......................

LA ODE USRIN NASIU, SE
Direktur
3. LAODE RUSLAN TELLY 3. ..........................

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor :
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
DINAS SOSIAL TENAGA KERJA DAN TRASNSMIGRASI
Jln Perkantoran BumiPraja Sara,ea No. Telp
B U R AN G A

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Delapan bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : LAODE SALAMA, S.Sos
NIP : 19631231 198803 1 233
Jabatan : Ketua Panitia Pemeriksa/Penerima Barang
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : LA ODE USRIN NASIU, SE

Jabatan : Direktur CV. Membuku Permai
Alamat : Kel. Bangkudu Kec. Kulisusu Kab. Buton Utara
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

Nama Pekerjaan : Pengadaan Bahan Baku Bangunan Jalan Desa
Nomor Kontrak : 72 / SPK / XI / 2016
Tanggal Kontrak : 05 November 2016

Dengan memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor :

maka dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan hasil pekerjaan sebagaimana dimaksud kepada PIHAK
PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA menerima penyerahan hasil pengadaan barang/jasa yang diserahkan oleh PIHAK
KEDUA.
3. Jika terdapat kekurangan atau ketidaksesuaian atas hasil pengadaan barang/jasa yang diserahkan oleh
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA diharuskan melakukan penyesuaian-
penyesuaian dengan sebagaimana mestinya yang tanggung jawabnya berada pada PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan selanjutnya.

Yang Menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CV. MEMBUKU PERMAI Ketua Panitia Pemeriksa/Penerima Barang

LA ODE USRIN NASIU, SE LAODE SALAMA, S.Sos

Direktur NIP. 19631231 198803 1 233

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Buton Utara

HAMALIN, SH.,M.Pd
NIP. 19571231 198403 1 080

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
DINAS SOSIAL TENAGA KERJA DAN TRASNSMIGRASI
Jln Perkantoran BumiPraja Sara,ea No. Telp
B U R AN G A

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Delapan bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : HAMALIN, SH.,M.Pd
NIP : 19571231 198403 1 080
Jabatan : Kepala Dinas/Pengguna Anggaran/Barang Dinsos Nakertrans Kab. Buton Utara
Alamat : Jl. Wasilomata No. , Kel. SaraEa Kec. Kulisusu
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Buton Utara c.q. Dinsos Nakertrans
yang berkedudukan di Buranga untuk selanjutnya disebut seagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : LA ODE USRIN NASIU, SE

Jabatan : Direktur CV. Membuku Permai
Alamat : Kel. Bangkudu Kec. Kulisusu Kab. Buton Utara
NPWP : 02.857.647.8-816.000
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV Membuku Permai yang berkedudukan di Kel. Bangkudu
Kec. Kulisusu Kab. Buton Utara, selaku penyedia barang Pengadaan Bahan Baku Bangunan Jalan Desa
pada SKPD Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kab. Buton Utara Tahun Anggaran 2016 untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
I. Berdasarkan :
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan Serah Terima Hasil Pekerjaan maka PIHAK
KEDUA dinyatakan bahwa prestasi pekerjaan telah mencapai bobot fisik 100% (seratus
persen) dan dapat dibayarkan dari nilai Kontrak sebesar 100%.
II. Sesuai berita acara pemeriksaan dalam Kontrak tersebut di atas, maka PIHAK KEDUA berhak
menerima pembayaran seratus persen setelah barang diserahterimakan kepada PIHAK
PERTAMA, dengan uraian sebagai berikut :

REKAPITULASI PEMBAYARAN :
1. Perhitungan Pembayaran :
a. Pembayaran BAP ini : Rp. 80.000.000,-
b. PPh. 22 : Rp. 1.090.909,-
c. Pembayaran BAP ini (Netto) : Rp. 78.909.091,-
d. Dibulatkan : Rp. 78.900.000,-

III. PIHAK KEDUA sepakat atas sejumlah pembayaran tersebut di atas.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PENGGUNA ANGGARAN/BARANG CV. MEMBUKU PERMAI

HAMALIN, SH.,M.Pd LA ODE USRIN NASIU, SE

NIP. 19571231 198403 1 080 Direktur