PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

KANTOR KEPALA DESA SIBUAK

KECAMATAN TAPUNG KABUPATEN KAMPAR
Jln. Sei Kampar Desa Sibuak
KODE POS :28464

Sibuak, 29 Oktober 2014

Nomor
Lamp
Perihal

: 140/DS-SBK/X/2014/
: 1 ( satu ) berkas
: Permohonan BEDAH Rumah

Kepada Yth :
Bupati Kampar
Cq.Kepala Dinas Cipta Karya
dan
Karya
Kabupaten
Kampar.
Di
Bangkinang

Bismilahirrohmanirrohim,
Assalamualaikum Wr.Wb.
Untuk meningkatkan kesejahteraan Masyarakat Desa Sibuak kecamatan
Tapung terutama sekali di bidang kesehatan tentang lingkungan tempat tinggal
( Rumah ), untuk itu kami memohon kepada Bapak untuk dapat membantu
masyarakat kami Pembangunan Bedah Rumah Desa Sibuak Kecamatan Tapung
Kabupaten Kampar dari Dana APBD Kabupaten Kampar Tahun Anggaran 2014.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak kami lampirkan sebagai berikut :
1. SK Kepala Desa
2. Berita Acara Pembentukan Kelompok Penerima Bantuan ( KPB ) dan
daftar hadir.
3. SK Kelompok Penerima Bantuan ( KPB )
4. Berita acara Penetapan Penerima Bantuan Bedah Rumah dan daftar
hadir.
5. SK Penetapan Penerima Bantuan Bedah Rumah.
6. Fhoto rumah yang mendapat Bantuan Bedah Rumah.
7. KK dan KTP Penerima Bantuan Bedah Rumah.
8. Sertifikat Tanah / surat Keterangan Tanah dari Desa.
9. Surat keterangan Penghasilan.
10. Surat pernyataan dari Desa bahwa yang bersangkutan tidak pernah
menerima bantuan.
Demikian yang dapat kami sampaikan kepada Bapak untuk dapat Bapak Maklumi.
Wassalamualaikum Wr.Wb
Diketahui Oleh :
Camat Tapung

Drs. MUHAMMAD,M.Si
NIP : 1971 1015 1993 031 004

Kepala Desa Sibuak

Kecamatan Tapung

SOLEH

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA

PENETAPAN PENERIMA BANTUAN
PEMBANGUNAN BEDAH RUMAH
DESA SIBUAK KECAMATAN TAPUNG

Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga Puluh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat
di Aula Desa Sibuak Kecamatan Tapung, diadakan Musyawarah Desa dalam rangka Penetapan
Penerima Bantuan Bedah Rumah dengan jalannya rapat sebagai berikut :
1. Rapat terdiri oleh Kepala Desa Sibuak, Perangkat Desa, LPM, BPD, serta masyarakat
lainnya.
2. Musyawarah Desa menyepakati untuk Menetapkan calon Penerima Bantuan Bedah
Rumah Sebagai berikut :

No

NAMA

ALAMAT

JUMLAH JIWA

1
2
3

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.
Sibuak, 30 Oktober 2014
Pemimpin Musyawarah

Notulen

.................................

..................................
Mengetahui :
Camat Tapung

Drs.MUHAMMAD,M.Si
NIP :1971 1015 1993 031 004

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA

KET

PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN

PEMBANGUNAN BEDAH RUMAH
DESA SIBUAK KECAMATAN TAPUNG
Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga Puluh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat
di Aula Desa Sibuak Kecamatan Tapung, diadakan Musyawarah Desa dalam rangka
Pembentukan Kelompok Penerima Bantuan ( KPB ) Bedah Rumah dengan jalannya rapat
sebagai berikut :
1. Rapat terdiri oleh Kepala Desa Sibuak, Perangkat Desa, LPM, BPD, serta masyarakat
lainnya.
2. Musyawarah Desa menyepakati untuk membentuk Kelompok Penerima Bantuan ( KPB )
dengan susunan Pengurus Sebagai berikut :
1. Ketua
2. Sekretaris

: .....................................
: .....................................

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.
Sibuak, 30 Oktober 2014
Pemimpin Musyawarah

Notulen

.................................

..................................
Mengetahui :
Camat Tapung

Drs.MUHAMMAD,M.Si
NIP :1971 1015 1993 031 004

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

KANTOR KEPALA DESA SIBUAK

KECAMATAN TAPUNG KABUPATEN KAMPAR

Jln. Sei Kampar Desa Sibuak

KODE POS :28464

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : 140/DS-SBK/X/2014/
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sibuak kecamatan Tapung Kabupaten Kampar
menerangkan bahwa :
Nama

: ....................................

Umur

: ....................................

Pekerjaan

: ....................................

Alamat

: ....................................

Bahwa nama tersebut di atas benar bertempat tinggal di Desa Sibuak ini dan memiliki sebidang
tanah sesuai dengan alamat tersebut di atas seluas ...................... dengan batas batas sebagai berikut :
Sebelah Utara

: Berbatasan dengan ..............................................

Sebelah Selatan

: Berbatasan dengan ..............................................

Sebelah Timur

: Berbatasan dengan ..............................................

Sebelah Barat

: Berbatasan dengan ..............................................

Tanah

tersebut

terdaftar

dalam

buku

rigester

tanah

Desa

Sibuak

dengan

SPPT .................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesuai dengan sumpah Jabatan.
Di keluarkan di

: Sibuak

Pada Tanggal

: 30 Oktober 2014

KEPALA DESA SIBUAK

SOLEH

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: SOLEH

Jabatan

: Kepala Desa Sibuak

Dengan ini menerangkan

Nama

: ..........................................................................................

Pekerjaan

: ..........................................................................................

Alamat

: Jln. ......................................... RT ............/ RW ..............

Desa Sibuak Kecamatan Tapung Kabupaten Kampar.

Atas pekerjaannya memperoleh penghasilan rata rata sebesar Rp ...............................................

( .............................................Rupiah ) setiap Bulan.

Demikian surat keterangan penghasilan ini dibuat untuk keperluan memohon bantuan stimulant
Perumahan Swadaya.
Sibuak, 30 Oktober 2014
Pimpinan Tempat Kerja / Kepala Desa

........................................
Catatan :
(*)
Coret yang tidak perlu
( ** ) Diisi dengan data pembuat keterangan
(***) Diisi dengan data calon penerima bntuan stimulant perumahan swadaya

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ............................................................................

Umur

: ............................................................................

Pekerjaan

: ............................................................................

Alamat

: ............................................................................
Desa Sibuak Kecamatan Tapung Kabupaten Kampar.

Dengan ini menyatakan :

1. Belum pernah menerima bantuan Stimulan Pembangunan rumah baru atau peningkatan
Kualitas rumah dari Kementerian Perumahan Rakyat.
2. Tanah yang dikuasai merupakan milik sendiri dan bukan tanah warisan yang belum di bagi.
3. Belum memiliki rumah / memiliki satu satunya rumah yang tidak layak huni.
4. Akan menghuni rumah yang akan dibangun / akan tetap menghuni rumah yang akan ditingkatkan
kualitasnya.
5. Bersungguh-sungguh mengikuti program bantuan Stimulan dan Pemberdayaan Perumahan
Swadaya.
6. Memberikan kuasa kepada Kemenpera untuk dapat memonitor rekening penerima Bantuan
Stimulan Perumahan Swadaya.
Apabila saya membuat pernyataan butir 1 dan 2 diatas tidak dengan sebenarnya, saya bersedia
dituntut di hadapan hokum sesuai Peraturan Perundang undangan dan apabila saya membuat
pernyataan butir 3,4 dan 5 diatas tidak dengan sebenarnya, saya bersedia mengembalikan dana bantuan
stimulant yang telah saya terima ke Kas Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya di atas kertas bermaterai secukupnya.
Sibuak, 30 Oktober 2014
Yang menyatakan

.............................