PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KECAMATAN MOUTONG
DESA GIO TIMUR
Alamat : Jln. Trans Sulawesi No. 62, Desa Gio Timur. Kec Moutong
FERR

SURAT PERNYATAAN FM & OTM

Nomor : / / SP/ IX/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N ama : SOFYAN H. DE’U
Nik : 7208041609720001
Jabatan : Kepala Desa Gio Timur
Nomor Hp. : 085298522700
Alamat Lengkap : Dusun I Desa Gio Timur Kec. Moutong

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SAPRUDIN
Nik : 7208040107690007
Tempat Tgl. Lahir : Parigi Moutong, 01-07-1969
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Dusun III (Cempaka) Desa Gio Timur

Berdasarkan Data Kependudukan benar yang bersangkutan adalah Penduduk dan

Berdomisili Di Desa Gio Timur Kecamatan Moutong Kabupaten Parigi Moutong. Berasal
dari Keluarga Fakir Miskin dan Orang Tidak Mampu (FM OTM). Berdasarkan Hasil
Musyawarah Desa Gio Timur/Verifikasi Dan Validasi Data DTKS dan telah diinput dalam
Aplikasi SIKS-NG. Keluarga tersebut Layak diusulkan untuk ditetapkan Menteri Sosial ke
dalam Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) Selanjutnya untuk mendapatkan
Progaram Bansos Lainya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya Buat untuk digunakan sebagaimana perlunya,
apabila dikemudian hari terdapat informasi tidak sesuai dengan pernyataan ini, saya
bersedia dituntut berdasarkan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Selasa, 20 September 2022

Yang Menyatakan
Kepala Desa Gio Timur

SOFYAN H. DE’U

CAMAT MOUTONG

AFTAR MUHAMAD NUSA, S.Sos ; MM

Pembina IVa
NIP. 19680103 200606 2 019