BUKU TAMU

TANDA
NO TGL NAMA ALAMAT KEPERLUAN KESAN/PESAN
TANGAN
 LAPORAN KEGIATAN POS CURHAT
KECAMATAN. ...............................................
BULAN : ____________
TANGGAL
NO NO KASUS HASIL KONSELING / KONSULTASI KETERANGAN
PELAKSANAAN

.............. , 20
Mengetahui,
Ketua TP. PKK Kecamatan, Ketua Pos Curhat,

_____________________ ____________________
 BUKU PIKET
NAMA PETUGAS TANDA
NO TGL KETERANGAN
KONSELOR PIKET TANGAN
 PROGRAM KERJA POS CURHAT
KECAMATAN :
TAHUN :
BULAN
NO KEGIATAN SASARAN SUMBER DANA Keterangan
Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okto Nov Des
1. Penyusunan Panduan dan Pedoman Pengurus dan Warga Peraturan Tiyuh
2. Simulasi PAR Pengurus dan Warga
3. Sosialisasi Panduan PAR Pengurus dan Warga
4. Pembinaan Pengamalan Butir-Butir Pancasila Masyarakat
Pembiinaan Pencegahan Kekerasan Dalam
5. Masyarakat
Rumah Tangga (PKDRT)

6. Pembinaan Pencegahan Kejahatan Seksual Masyarakat/Guru Pembentukan

Terhadap Anak (PKTA) PATBM

7. Pelajar/Guru Kjsma dengan

Penyuluhan Pencegahan Penyalahgunaan Narkoba Babinkamtipmas

8. Penyuluhan Pencegahan Tindak Pidana Pelajar/Guru

Perdagangan Orang (TPPO)

9. Penyuluhan dan Pembinaan Kesadaran Bela Pelajar/Guru/Masyarakat Kjsma dengan

Negara (PKBN) Babinkamtipmas

10. Parenting Pola Pengasuhan Anak dan Remaja Pelajar/Guru/Masyarakat

11. Monitoring dan Evaluasi Pengurus Pos Curhat

................, 20
MENGETAHUI KETUA POS CURHAT KECAMATAN GUNUNG TERANG
KETUA TP. PKK KECAMATAN GUNUNG TERANG
 PELAKSANAAN POS CURHAT
KECAMATAN : GUNUNG TERANG
TAHUN
BULAN
NO KEGIATAN SASARAN SUMBER DANA Keterangan
Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okto Nov Des

MENGETAHUI Gunung Terang, 2019

KETUA TP. PKK KECAMATAN GUNUNG TERANG KETUA POS CURHAT KECAMATAN GUNUNG TERANG
 LEMBAR KONSELING

Kasus No :
Tanggal :
Hubungan de:

Nama Korban :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :

Nama Pelaku :
Tanggal Lahir / Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :

KRONOLOGIS KASUS :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

..............., 20
Konselor PC
Kecamatan...............

( )
 LEMBAR RUJUKAN

Kasus No :
Tanggal :
Hubungan dengan:

Nama Korban :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :

Nama Pelaku :
Tanggal Lahir / Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :

KRONOLOGIS KASUS :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LAYANAN YANG DIBUTUHKAN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

..............., 20
Konselor PC
Kecamatan ....................

( )
…………………………………………….
…………………………………………….

……………………………………………
…………………………………………….

20

)
 REGISTER KASUS
TAHUN : 2019

NAMA USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN

NO NO KASUS TANGGAL KASUS TINDAKAN KONSELOR
Korban Pelaku Korban Pelaku Korban Pelaku Korban Pelaku

Mengetahui, Gunung Tereang, 2019

Ketua Tim Penggerak PKK Kecamatan Gunung Terang Ketua Pos Curhat Kecamatan Gunung Terang

_____________________________ ___________________________