DATA PELATIHAN KADER

Desa : Kasah

Kecamatan : Muara Kuang

Kabupaten : Ogan Ilir

Provinsi : Sumatera Selatan

No NAMA KRITERIA KADER TAHUN PENYELENGGARAAN KETERANGAN

 BUKU KEGIATAN POKJA II

Desa : Kasah

Kecamatan : Muara Kuang

Kabupaten : Ogan Ilir

Provinsi : Sumatera Selatan

No NAMA JABATAN KEGIATAN TANDA TANGAN

JABATAN TEMPAT URAIAN
 REKAPITULASI

IBU HAMIL, MELAHIRKAN, IBU MENINGGAL, KELAHIRANBAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BAYI

Nama Dasawisma : Kelompok PKK RT :

Dusun/Lingkungan : Desa/Kelurahan : Kasah
Bulan/Tahun :

STATUS CATATAN KELAHIRAN Catatan meninggal

NAMA HAMIL/ Jenis Akte Nama Jenis
No NAMA IBU Status Tgl Sebab
SUAMI MELAHIRKAN Nama bayi Kelamin kelahiran Ibu/Balita kelamin Ket
Ibu/Balita/Bayi Meninggal meninggal
NIFAS L P Ada Tidak Bayi L P

Bulan/Tahun

STATUS CATATAN KELAHIRAN Catatan meninggal

NAMA HAMIL/ Jenis Akte Nama Jenis
No NAMA IBU Status Tgl Sebab
SUAMI MELAHIRKAN Nama bayi Kelamin kelahiran Ibu/Balita kelamin Ket
Ibu/Balita/Bayi Meninggal meninggal
NIFAS L P Ada Tidak Bayi L P
 REKAPITULASI

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK DASA WISMA

Nama Dasawisma : Kelompok PKK RT :

Desa : Kasah Desa/Kelurahan : Kasah
Bulan/Tahun :

Makanan Warga mengikuti

Jumlah anggota Keluarga Jumlah rumah Sumber air
Pokok kegiatan

Pemanfaatan tanah
Nama Ke
Jl KK

Menempel stiker
Memiliki Jamban
Balita
Total

No

Berkebutuhan

Memilik SPAL
Memilik TPS
Kepala RT t

pekarangan
Non beras

Industri
Kesling
khusus

Sumur
PDAM
Lansia
Bumil

Sehat

Beras

UP2K
WUS

Buta
PUS

P4K
tdS

Dll
p

p
L

5 2 2
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 23 24 25 26 27 29
2 8
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : LAYAK
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : TEMPAT SAMPAH

Kebutuhan Khusus
Kegiatan PKK yang di ikuti

Pendidikan
Agama

Pengembanga
keterampilan
Penghayatan

Perencanaan
n kehidupan
pengamalan
Status Tempat

Pendidikan
berkoprasi

Kesehatan
l/P

pancasila
No Nama TTL Umur

Sandang
Gotong

Pangan
royong
perkawinan lahir

KET
dan

dan
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : LAYAK
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : TEMPAT SAMPAH

Kebutuhan Khusus
Kegiatan PKK yang di ikuti

Pendidikan
Agama

Perencanaan
pengamalan

keterampila

Pengemban
Status Tempat

Penghayata

Pendidikan
berkoprasi
kehidupan

Kesehatan
l/P

pancasila
No Nama TTL Umur

Sandang
Gotong

Pangan
royong
perkawinan lahir

n dan

KET
dan

gan
n
 BUKU NOTULEN RAPAT

1. Tanggal rapat / pertemuan :

2. Waktu / jam mulainya rapat/Pertemuan :

3. Tempat rapat/pertemuan :

4. Macamnya rapat/pertemuan :

- Pimpian rapat :

- Jumlah yang diundang :

- Jumlah hadir

- Susunan acara

5.