BUKU CATATAN

REKAPITULASI DATA
( IBU HAMIL, IBU MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL
KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL & KEMATIAN BALITA )

Status Catatan Kelahiran Tanggal Catatan Kematian

Akte Kelahiran
No Nama Ibu Nama SuamI Hamil/Meninggal Jenis Kelamin Lahir Nama ibu Status Ibu Jenis Kelamin Keterangan
Nama Bayi Tgl. Meninggal Sebab Meninggal
L P Ada Tidak Balita/Bayi Balita/Bayi L P
 BUKU CATATAN
DATA & KEGIATAN WARGA

No Nama Status Jenis Tempat Tanggal Berkebutuhan Pengahatan Kerja Rukun PAUD Kegiatan pkk

Anggota Perkawinan Kelamin Lahir lahir Agama Pendidikan Pekerjaan khusus dan Pengamalan Bakti Kematian Keamanan Arisan Sejenis Kejar Paket Akseptor Memiliki
Jempitan Posyandu Koperasi
Keluarga Pancasila A B C KB Tabungan
 BUKU
CATATAN KELUARGA

Jumlah Anggota Keluarga Kriteria Rumah Sumber Air Keluarga Makanan Pokok Warga Mengikuti Kegiatan

Nama Kepala Jml Total Balita Ibu Ibu Berkebutuhan Memiliki Memiliki Memiliki Pemanfaatan Industri
NO Sehat Tidak Sehat Ket
Rumah Tangga Keluarga PUS WUS menyusui Hamil Lansia Buta Khusus T4. Sampah Aspal Jamban PDAM Sumur Dll Beras Non Beras Upak Pekarangan Rumah Kesling

L P L P Keluarga Tangga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29