REKAPITULASI

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK PKK DUSUN / LINGKUNGAN

DUSUN :

DESA : LEDANG
TAHUN :

Jumlah Anggota Keluarga Jumlah Rumah

Jlh Klp. Memili
NO Nama Kelompok PKK JLh Klp. Dasa Jmlh Jmlh Total Balita Ibu Lansi
Ibu Meny Berkebut ki Tmpt
Tidak pemb. Memili
RW PKK RT Wisma KRT Kk PUS WUS 3 Buta uhan Sehat Sehat
Hamil usui a Khusus Sampa ki SPAL
h
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

JUMLAH
ARGA
NGAN

Makanan
mlah Rumah Sumber Air Keluarga Pokok Warga Mengikuti Kegiatan

Mene
Memiliki mpel Non
Pemanfaata Industri Ket.
Jamban PDAM SUMUR DLL Beras UP2K n Tanah Rumah Kesehatan
Keluarga stiker Beras Lingkungan
Pekarangan Tangga
P4K

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGG

BULAN :
TAHUN :

DUSUN :
DESA : LEDANG
KECAMATAN : LENANGGUAR
KABUPATEN : SUMBAWA
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

JUMLAH BAY
JUMLAH JLH KELOMPOK JUMLAH IBU
NO NAMA RW LAHIR
RT DASA WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH
* Ibu meninggal karena hamil / melahirkan / nifas
 SI DATA
HIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

JUMLAH BAYI JUMLAH BALITA

AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
ADA TIDAK L P L P
11 12 13 14 15 16 17
 CARA PENGISIAN REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK DUSUN

Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga Kelompok PKK Dusun, Merupakan Rekapitulasi dari Tabel Catatan
Data dan Kegiatan Warga Kelompok PKK RW.

KOLOM PENJELASAN
DUSUN/LINGKUNGAN, DESA/ KEL, TAHUN Diisi Nama Dusun / Lingkungan, Desa / Kelurahan dan
Tahun Saat Pendataan
1 Diisi dengan Nomor Urut Penulisan
2 Diisi Nama Kelompok PKK RW yang ada dalam kelompok
PKK Dusun
3 Diisi Jumlah Kelompok PKK RT yang ada dalam
kelompok PKK Dusun
4 Diisi dengan Jumlah Dasa Wisma Yang ada Dalam
Kelompok PKK Dusun
5 Diisi jumlah Kepala Rumah Tangga (KRT) dari masing-
masing Kelompok PKK RT dalam lingkungan kelompok
PKK RW yang bersangkutan

6 Diisi jumlah Kepala Keluarga (KK) dari masing-masing

Kelompok PKK RT dalam lingkungan kelompok PKK RW
yang bersangkutan

7 - 32 Diisi Dengan Total Jumlah catatan data dan Kegiatan

Warga masing-masing kelompok PKK RT dalam
kelompok PKK RW yang bersangkutan

33 Diidi dengan hal-hal yang belum tercantum dalam

kolom-kolom lainnya.

Catatan :
Apabila ada perubahan data, maka dilaporkan kepada kelompok PKK Setingkat di atasnya pada saat
pertemuan rutin atau sesuai dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan.