CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK DESA/ KELURAHAN

TAHUN 2023

TP. PKK DESA/ KEL KREUNG KALEE

KECAMATAN PASIE RAJA
KAB/ KOTA ACEH SELATAN
PROVINSI ACEH

JUMLAHANGGOTA KELUARGA JUMLAH RUMAH SUMBERAIRKELUARGA MAKANANPOKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

BERKEBUTU MEMILIKI MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI KET

JML TIDAK MEMILIKI MENEMPEL NON KESEHATAN
HAN SEHAT TMP. PEMB. JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
DASA JML TOTAL BALITA SEHAT SPAL STIKER P4K BERAS LINGKUNGAN
JML IBU KHUSUS SAMPAH KELUARGA PEKARANGAN TANGGA
NO NAMA DUSUN JMLRW JMLRT WISMA KRT PUS WUS IBU HAMIL MENYUSUI LANSIA BUTA
KK

L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

1 Kuta Raja 59 4 59 70 129 124 12 9 29 38 1 6 8 1 √ √ √ √ √

2 Babah I 56 5 56 76 126 117 18 17 33 43 2 6 10 1 √ √ √ √ √
3 Babah II 71 5 71 86 145 142 19 16 36 49 2 7 10 - √ √ √ √ √

JUMLAH 186 14 186 233 399 383 49 42 98 130 5 19 28 2

 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : JANUARI - NOVEMBER
TAHUN 2023

DESA/ KEL : KRUENG KALEE

KECAMATAN : PASIE RAJA
KAB/ KOTA : ACEH SELATAN
PROVINSI : ACEH

JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI JML. BALITA

NO NAMA DUSUN DASA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL KET
RW RT HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
WISMA L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 KUTA RAJA 59 4 1 4 4 - 4 - Ada - - - -

- - -
2 BABAH I 56 5 2 2 2 - 1 3 Ada -
3 BABAH II 71 5 2 6 6 2 4 1 Ada - 2 - -

JUMLAH 186 14 5 12 12 2 9 4 2
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KLUARGA DARI KRITERIA RUMAH : LAYAK HUNI/ TIDAK LAYAK

ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA JAMBAN KELUARGA : ADA/ TIDAK ADA JUMLAH 10 BUAH
TAHUN 2023 SUMBER AIR : PDAM/ SUMUR/ LAINYA
TEMPAT SAMPAH : ADA/ TIDAK ADA

KEGIATAN PKK YANG

BERKEBUTUA DIIKUTI
NO PENGHAYATA PENGEMBANGAN KET
N KHUSUS GOTONG PENDIDIKAN DAN PERENCANAAN
STATUS N DAN KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN
NAMA ANGGOTA KELUARGA L/P TEMPATLAHIR TGL/BLN/TH LAHIR/ UMUR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN ROYONG KETERAMPILAN SEHAT
PERKAWINAN PENGAMALA BERKOPERASI
N
PANCASILA
1 1 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2 3 4 5 6 7 8 9
0
√ √
1 I SLTP/SEDERAJAT √
KRUENG KALEE PETANI/PEKEBUN
KAWIN L
03/03/1993 ISLAM

√ √ √
2
KRUENG KALEE
16/08/1981 BURUH
KAWIN L ISLAM SLTP/SEDERAJAT TANI/PERKEBUNAN

√ √ √
3
KAWIN KRUENG KALEE
15/05/1978 TAMAT BURUH
L ISLAM SD/SEDERAJAT TANI/PERKEBUNAN

√ √ √
4
KAWIN KRUENG KALEE 12/05/1977 TAMAT BURUH
L ISLAM SD/SEDERAJAT TANI/PERKEBUNAN

√ √ √
TAMAT
5
KAWIN KRUENG KALEE 12/03/1965 SD/SEDERAJAT
PETANI/PEKEBUN
L ISLAM

√ √ √
TAMAT
6
KAWIN KRUENG KALEE 06/08/1969 SD/SEDERAJAT
PETANI/PEKEBUN
L ISLAM

√ √ √
BURUH
7
KAWIN KRUENG KALEE 07/07/1986 SLTA/SEDERAJAT
TANI/PERKEBUNAN
L ISLAM

√ √ √
8
KAWIN KRUENG KALEE 15/02/1974 SLTP/SEDERAJAT
BURUH HARIAN
L ISLAM LEPAS

√ √ √
9 KAWIN KRUENG KALEE
08/08/1973 SLTA/SEDERAJAT BURUH
L ISLAM TANI/PERKEBUNAN

√ √ √
10
KAWIN KRUENG KALEE 10/11/1966 TAMAT BURUH
L ISLAM SD/SEDERAJAT TANI/PERKEBUNAN
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASAWISMA

DASAWISMA :
DUSUN : BABAH 11
GAMPONG : LKRUENG KALEE
TAHUN 2023

JUMLAH ANGGOTAKELUARGA KRITERIARUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

TIDAK
NAMA KEPALA TOTAL BALITA SEHAT SEHAT MEMILIKI MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI
NO JML IBU IBU BERKEBUTUHAN MEMILIKI MENEMPEL NON KERJA KET
RUMAH KK PUS WUS LANSIA BUTA LAYAK TIDAK TMP. PEMB. JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
TANGGA HAMIL MENYUSUI KHUSUS SPAL STIKER P4K BERAS BAKTI
HUNI LAYAK SAMPAH KELUARGA PEKARANGAN TANGGA
HUNI

L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 1 1 5 - 2 1 1 - √ √ √ √ √
2
SALMI
2 1 1 1 2 - - 1 √ √ √ √ √
1 1 2
ARSYADI
3 1 5 1 1 - √ √ √ √ √
- - 2
HASBI
4 2 3 3 1 - 1 √ √ √ √ √
1 1 1
SUKARDI
5 1 2 3 1 - 1 1 - 1 √ √ √ √ √
2

6 1 3 2 1 1 1 - √ √ √ √ √
1

7 1 2 2 - 1 1 - √ √ √ √ √

8 1 1 4 - 1 1 1 1 1 √ √ √ √ √

9 1 1 1 - √ √ √ √ √
1 1 - 1

10 1 3 2 2 - 1 1 1 √ √ √ √ √

JUMLAH 10 21 20 5 1 6 7 3 4 8 10 10 10 10 10
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASAWISMA

DASAWISMA :
DUSUN : KUTA RAJA
GAMPONG : KRUENG KALEE
TAHUN 2023

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

NAMA KEPALA RUMAH TIDAK SEHAT MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI

NO JML KK TOTAL BALITA KET
TANGGA IBU BERKEBUTUHAN SEHAT LAYAK MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL NON KERJA
PUS WUS IBU HAMIL LANSIA 3 BUTA TIDAK LAYAK JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
MENYUSUI KHUSUS HUNI PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K BERAS BAKTI
HUNI KELUARGA PEKARANGAN TANGGA

L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 1 1 3 2 - 1 1 - 1 √ √ √ √ √ - - - -

NUR AZIZAH
2 1 3 2 1 - 1 1 - 1 √ √ √ √ √ - - - -
LISMA WIRDA
3 1 1 1 1 √ √ √ √ √ - - - -
4 2 1 - -
SAUWATI
4 2 2 1 1 - 1 1 - √ √ √ √ √ - - - -

INA KAMELIA
5 2 1 1 1 √ √ √ √ √
JASMARITA 2 3 1 - - - - -

6 1 4 1 1 - 1 1 - √ √ √ √ √ - - - -

7 1 3 2 1 1 1 1 - √ √ √ √ √ - - - -

8 2 3 2 1 1 - 1 - 1 √ √ √ √ √ - - - -

9 2 3 3 1 - 1 1 - 1 √ √ √ √ √ - - - -

10 1 2 3 - - 1 1 1 √ √ √ √ √ - - - -

JUMLAH 12 25 18 9 4 9 10 1 3 2 10 10 10 10 10
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : NOVEMBER TP PKK GAMPONG : KRUENG KALEE

TAHUN : 2023

CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

STATUS (HAMIL/ JENIS AKTA JENIS
NO NAMA IBU NAMA SUAMI MELAHIRKAN, KELAMIN KELAHIRAN NAMA IBU STATUS IBU/ KELAMIN TGL SEBAB KET
NAMA BAYI TGL LAHIR
NIFAS) BALITA/ BAYI BALITA/ BAYI MENINGGAL MENINGGAL
L P ADA TIDAK L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
- - - - -
2 JANNATI ARSYADI NIFAS BAYI JANNATI
AGUSTINA MISRAN HAMIL MISRAN
SAMSIDAH MUSDI HAMIL MUSDI
WIWI YANTI MASO FRIYANTIHAMIL MASO FRIYANTI
MUSRIKA DEVA MUSLIADI HAMIL MUSLIADI
NOVI AFRIDA SUPRIADI HAMIL SUPRIADI

CATATAN :
1 JUMLAH IBU HAMIL 16 ORANG
2 JUMLAH IBU MELAHIRKAN ORANG
3 JUMLAH IBU NIFAS ORANG
4
JUMLAH IBU MENINGGAL.....................................................ORANG
5
JUMLAH BAYI LAHIR ORANG
6
JUMLAH BAYI MENINGGAL..................................................ORANG
7
JUMLAH BALITA MENINGGAL.............................................ORANG
 Lampiran III-14-2a
DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/ Kader)
Dasa Wisma : MANGGIS
RT………RW……Dusun/Lingk : T. NYAK YEN
Desa/Kel..LHOK SIALANG RAYEUK…Kec…
PASIE RAJA Kab/Kota……ACEH
SELATAN….Prov……ACEH Nama Kepala
Rumah Tangga : MUKHTARUDDIN Jumlah
Anggota Keluarga : 5 orang
Laki-Laki : 3 orang
Perempuan :2 orang
1. Jumlah KK : 1 KK
2. Jumlah
a) Balita : 2 anak, b) PUS : 1 orang, c) WUS : 1 orang, d) Buta : 2 orang, e) Ibu Hamil : 1 orang

f) Ibu Menyusui : 1 orang, g) Lansia : 1 orang

JENIS
NO NO.REG NAMA ANGGOTA STATUS DLM STATUS DLM KELAMIN TGL.LAHIR/UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA KELUARGA PERKAWINAN L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 MUKHTARUDDIN Suami Kawin L 21-08-1982/ 41 SLTA Buruh Harian Lepas
2 REZA SENTIA Istri Kawin P 07-06-1992 / 31 SLTA Mengurus rumah
tangga
3 AZKIA HUMAIRA Anak Belum Kawin P 17-06-2018
4 AHMAD FARIJI Anak L 01-05-2021
5 WAISUL ALQARANI Anak L 08-08-2022

Status dalam keluarga: suami, istri, anak, menantu, keluarga dll Status: kawin, tidak kawin
3. Makanan Pokok Sehari-Hari : √ Beras Non Beras Jenis
4. Mempunyai Jamban Keluarga : √ Ya Tidak Jumlah………Buah
5. Sumber Air Keluarga : PDAM √ Sumur Sungai Lainnya
6. Memiliki Tempat Pembuangan Sampah : √ Ya Tidak
7. Mempunyai Saluran Pembuangan Air Limbah : Ya Tidak
8. Menempel Stiker P4K : Ya Tidak
9. Kriteria Rumah : √ Sehat Kurang Sehat
10. Aktifitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha
11. Aktifitas Kegiatan Usaha Kesehatan Lingkungan : Ya Tidak
 Lampiran III-17-1.A

DATA WARGA TP-PKK

Dasa Wisma : MANGGIS

Nama Kepala
Rumah Tangga : MUKHTARUDDIN
1. No. Registrasi : .......................................................................
2. No. KTP/NIK : 1101104301820001
3. Nama : REZA SENTIA
4. Jabatan : KETUA DASAWISMA
5. Jenis Kelamain : Laki Laki √ Perempuan
6. Tempat Lahir : Teupin Gajah
7. Tgl. Lahir / Umur : 04./06./1992 Umur 31Tahun
8. Status Perkawinan : √ Menikah Lajang Janda Duda
9. Status Dalam Keluarga : Kepala Rumah Tangga √ Anggota Keluarga Status Istri
10. Agama : √ Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghuchu
Kepercayaan Lain ........................................................................................
11. Alamat : Dusun T Nyak Yen Gampong Lhok sialang Rayeuk
Kec Pasie Raja Kab/Kota Aceh Selatan Prov. Aceh
12. Pendidikaan : Tidak Tamat SD SD/MI SMP √SMU/SMK/Sederajat
Diploma S1 S2 S3
13. Pekerjaan : Petani Pedagang Swasta Wirausaha
PNS TNI/Polri Lainnya ....................................................
14. Akseptor KB : Ya √ Tidak Jenis Aseptor KB ................................................
15. Aktif dalam kegiatan
Posyandu : √ Ya Tidak Frekuensi/ volume ...........kali/..............................
16. Mengikuti Program
Bina Keluarga Balita : √ Ya Tidak
17. Memiliki Tabungan : √ Ya Tidak
18. Mengikuti
Kelompok Belajar : Ya Tidak
Jenis : Paket A Paket B Paket C KF
19. Mengikuti PAUD/
Sejenis : Ya √ Tidak
20. Ikut dalam
Kegiatan Koperasi : Ya Tidak Jenis Koperasi ..............................................................
 Lampiran III-17-1.B

KEGIATAN WARGA

AKTIVITAS KETERANGAN
NO KEGIATAN
(Y/T) (JENIS KEGIATAN YANG DIIKUTI)

Penghayatan dan
1. Y Gotong Royong
Pengamalan Pancasila
2. Kerjabakti Y Melayat Kerumah Kematian,Kutipan
Sumbangan Kematian
3. Rukun Kematian Y Mengikuti Majelis Taklim,Wirit yasin
4. Kegiatan Keagamaan Y Acara Keagamaan
5. Jimpitan Y Julo-julo, yasinan mingguan
6. Arisan T
7. Lain Lain T
 Lampiran III-17-2A
DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/ Kader)

Dasa Wisma : MANGGIS

RT. ……....RW.....................Dusun/Lingk T Nyak Yen
Desa/Kel Lhok Sialang Rayeuk Kec
Pasie Raja Kab/Kota Aceh Selatan
Prov Aceh

Nama Kepala Rumah Tangga

Mukhtaruddin
Jumlah Anggota Keluarga : 5 orang
Laki-Laki 3 orang
Perempuan 2 orang
1. Jumlah KK : 1KK
2. Jumlah :
a) Balita 1 anak ; b) PUS 1 orang ; c) WUS 1 orang ; d) Buta ........... orang ; e) Ibu Hamil...............1 orang
f) Ibu Menyusui 1 orang ; g) Lansia 1 orang

NAMA STATUS STATUS JENIS TGL.

NO. NO. REG ANGGOTA DLM DALAM KELAMIN LAHIR/ PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KEPALA
21-081982
1 Mukhtaruddin RUMAH KAWIN L SLTA Buruh Harian
TANGGA Lepas
07-06-
2 Reza sentia ISTRI KAWIN P
1992
SMA IRT

P
Azkia BELUM 17-06-2018
3 ANAK - -
KAWIN
Humaira
Ahmad alfariji Anak
4 L 01-05-2021 - -

Waisul alqarani Anak

5 L 08-08-2022

Status dalam keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

Status : kawin, tidak kawin

3. Makanan Pokok Sehari-Hari : Beras Non Beras Jenis ...................................................................

4. Mempunyai Jamban Keluarga : Ya Tidak Jumlah............Buah
5. Sumber Air Keluarga : PDAM Sumur Sungai Lainnya ............................................
6. Memiliki Tempat Pembuangan
Sampah : Ya Tidak
7. Mempunyai Saluran Pembuangan
Air Limbah : Ya Tidak
8. Menempel Stiker P4K : Ya Tidak
9. Kriteria Rumah : Sehat Kurang Sehat
10. Aktifitas UP2K : Ya Tidak ; Jenis Usaha .............................................................
11. Aktifitas Kegiatan Usaha
Kesehatan Lingkungan : Ya Tidak
 Lampiran III-17 -2.B

PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN KELUARGA

NO KATEGORI KOMODITI JUMLAH

1 2 3 4

Kategori : [peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tahaman keras,lainnya]

Lampiran III-17-2.C
INDUSTRI RUMAH TANGGA

NO KATEGORI KOMODITI Volume

1 2 3 4

Kategori : [pangan, sandang, konveksi, jasa, lain-lain]

 Lampiran III-17-3

DATA PELATIHAN KADER

(diisi kader yang telah mengikuti/ aktif dalam kegiatan PKK)

Desa/Kel. Pasie Rasian Kec . Pasie

Raja Kab/Kota Aceh Selatan Prov.
Aceh

1. No. Registrasi :
2. Nama :
3. Tanggal Masuk/ Sejak Tahun :
4. Kedudukan / Fungsi :
5. Pelatihan yang pernah di ikuti :

NO. NAMA PELATIHAN KRITERIA KADER TAHUN PENYELENGGARA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

Kriteria kader : [diisi dengan kriteria kaderisasi]

Keterangan : [diisi dengan bersertifikat/tidak bersertifikat]
 Lampiran 17-4.A

ISIAN DATA ASET DESA/ KELURAHAN

(diisi TP-PKK Kelurahan)

A. WARUNG PKK
Desa/Kel ...........................................Kec ...............................................................
Kab/Kota ..........................................Prov ...............................................................

Nama Warung PKK : .................... ......................................................................

Nama Pengelola :..................... ......................................................................
Komoditi yang dijual :

NO KOMODITI KATEGORI VOLUME

1 2 3 4

Kategori : [Palawija, Makanan Pokok, dll]

 Lampiran 17 - 4.B

B. TAMAN BACAAN

Desa/Kel ........................................... Kec ..............................................................

Kab/Kota .......................................... Prov ..............................................................

Nama Taman Bacaan/ Perpustakaan : ......................................................................

Nama Pengelola : .....................................................................................................
Jumlah Buku Bacaan......................buku
Jenis Buku Bacaan:

NO JENIS BUKU KATEGORI JUMLAH

1 2 3 4

Jumlah
Jenis buku : [Tanaman hias, tanaman obat, bacaan anak, dll]
Kategori : [pertanian, Pendidikan, ketrampilan keluarga]
 Lampiran 17 - 4.C

C. KOPERASI

Desa/Kel ..........................................Kec ...............................................................

Kab/Kota ..........................................Prov ...............................................................

JUMLAH
STATUS HUKUM
ANGGOTA
NO. NAMA KOPERASI JENIS KOPERASI
BERBADAN BLM. BERBADAN
L P
HUKUM HUKUM
1 2 3 4 5 6 7

Jenis Koperasi : [simpan pinjam, usaha bersama, dll]

 Lampiran 17 - 4.D

D. KEJAR PAKET

Desa Pasie Rasian Kec .Pasie Raja

Kab/Kota Aceh Selatan Prov.
Aceh

JUMLAH WARGA
JENIS PAKET JUMLAH PENGAJAR
NO NAMA KEJAR PAKET/ KF/ PAUD BELAJAR/ SISWA
(A/B/C/KF/ PAUD)
L P L P
1 2 3 4 5 6 7

1. C 2 3 2

Jumlah 1 3 2
 Lampiran 17 - 4.E

E. POSYANDU

Desa Lhok Sialang Rayeuk Kec Pasie

Raja Kab/Kota Aceh Selatan Provinsi
Aceh

- Nama Posyandu : BUNGONG SUSON

- Pengelola : LHOK SIALANG RAYEUK
- Sekretaris : CUT HARTINA
- Jenis Posyandu : Pratama Madya Purnama Mandiri Lansia
- Jumlah Kader : 5 orang
- Jenis Kegiatan/ Layanan

JUMLAH
KETERANGAN
FREKWENSI PETUGAS / LAIN
NO JENIS KEGIATAN/ LAYANAN PENGUNJUNG
LAYANAN PARAMEDIS
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8

Posyandu Balita 42 35 2
 Lampiran 17 - 4.F

F. KELOMPOK SIMULASI DAN PENYULUHAN

Desa/Kel ........................................... Kec ..............................................................

Kab/Kota ..........................................Prov ...............................................................

JENIS JUMLAH JUMLAH KADER

NO NAMA KEGIATAN SIMULASI /
PENYULUHA KELOMPOK SOSIALISASI L P
N
1 2 3 4 5 6 7