CATATAN KELUARGA DARI :

ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA :

TAHUN :

NAMA ANGGOTA STATUS TEMPAT TGL/BLN/TH/

NO. L/P
KELUARGA PERKAWINAN LAHIR UMUR

1 2 3 4 5 6
 CATATAN KELUARGA

BERKEBUTUHAN PENGHAYATAN
AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
KHUSUS DAN
PENGAMALAN
PANCASILA
7 8 9 10 11
A
KRITERIA RUMAH : Layak huni/ Tidak layak huni
JAMBAN KELUARGA : Ada/ Tidak
SUMBER AIR : PDAM/ SUMUR/ lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada/ Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
GOTONG
DAN KEHIDUPAN PANGAN SANDANG
ROYONG
KETRAMPILAN BERKOPERASI

12 13 14 15 16
yak huni/ Tidak layak huni
Jumlah : .................... Buah
AM/ SUMUR/ lainnya

KET.
PERENCANAAN
KESEHATAN
KESEHATAN

17 18 19
 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

NAMA KEPALA
JML
NO. RUMAH
KK
TANGGA
TOTAL BALITA IBU
PUS WUS
HAMIL

L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA
DASA WISMA : .....................................
RT : .....................................
RW : .....................................
DESA/KELURAHAN: .....................................
TAHUN : .....................................

H ANGGOTA KELUARGA KRITERIARUMAH

TIDAK MEMILIKI
SEHAT
IBU BERKEBUTUHAN SEHAT TEMP. MEMILIK
LANSIA 3 BUTA LAYAK
MENYUSUI KHUSUS LAYAK PEMB. I SPAL
HUNI
HUNI SAMPAH

11 12 13 14 15 16 17 18
 N WARGA
MA

IARUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI K

MEMILIKI
MENEMPEL NON
JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K
STIKER P4K BERAS
KELUARGA

19 20 21 22 23 24 25 26
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

KET.

PEMANFAATAN INDUSTRI
KERJA
TANAH RUMAH
BAKTI
PEKARANGAN TANGGA

27 28 29 30
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP. PKK DESA : BUKATEJA

KECAMATAN : BUKATEJA
KABUPATEN : PURBALINGGA
PROVINSI : JAWA TENGAH
TAHUN : 2021

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIARUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

JML DASA TOTAL BALITA BERK

NO. NAMA WILAYAH JML RW JML RT JML KRT JML KK EBUT MEMILIKI MENEM KET.
WISMA MEMILIKI NON
IBU IBU UHA TIDAK TEMP. MEMILIKI PEL INDUS
PUS WUS LANSIA 3 BUTA SEHAT JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS BERA UP2K PTP KESLING
HAMIL MENYUSUI N SEHAT PEMB. SPAL KELUARGA STIKER S TRI RT
L P L P KHUS SAMPAH P4K
US

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

1 RW 01
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 9 16 79 122 2 9 69 4 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 2 ### #REF! #REF! #REF! ###

2 RW 02
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 39 32 110 185 2 21 123 4 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 2 ### #REF! #REF! #REF! ###

3 RW 03
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 20 15 100 161 9 13 121 2 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 9 ### #REF! #REF! #REF! ###

4 RW 04
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 13 9 95 141 2 7 102 3 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 2 ### #REF! #REF! #REF! ###

5 RW 05
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 20 22 101 165 1 18 107 4 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 1 ### #REF! #REF! #REF! ###

6 RW 06
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 37 26 126 200 6 24 101 6 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 6 ### #REF! #REF! #REF! ###

7 RW 07
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 61 42 219 317 11 23 185 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 11 ### #REF! #REF! #REF! ###

8 RW 08
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 27 30 162 228 6 12 118 3 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 6 ### #REF! #REF! #REF! ###

9 RW 09
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 41 42 162 260 5 33 101 5 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 5 ### #REF! #REF! #REF! ###

10 RW 10
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 36 39 158 221 7 30 103 9 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 7 ### #REF! #REF! #REF! ###

12 DESA
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! - ### #REF! #REF! ### 215 #REF! ### #REF!

JUMLAH #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 303 273 1,312 2,000 51 190 1,130 40 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 51 ### #REF! #REF! #REF! ###
 DATA KEGIATAN PKK
TP PKK DESA BUKATEJA
TAHUN 2021

POKJA I

JUMLAH KADER PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG

PKBN PKDRT POLA ASUH LANSIA JUMLAH KELOMPOK
NO NAMA WILAYAH KET
PKBN PKDRT POLA ASUH JML KLP JML JML KLP JML JML JML KERJA RUKUN KEAGAMAA
JML KLP JML KLP JIMPITAN ARISAN
SIMULASI ANGGOTA SIMULASI ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA BAKTI KEMATIAN N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 RW 01

2 RW 02

3 RW 03

4 RW 04

5 RW 05

6 RW 06

7 RW 07

8 RW 08

9 RW 09

10 RW 10

11 TP. PKK DESA

JUMLAH

Bukateja, Oktober 2021

KETUA POKJA I TP PKK DESA BUKATEJA

........................................................
 BUKU BANTU KADER KHUSUS
TP PKK DESA BUKATEJA
TAHUN 2021

POKJA I

JENIS KADER
NO NAMA JABATAN ALAMAT KET
PKBN PKDRT POLA ASUH

1 2 3 4 5 6 7 8

10

11

12

13

14

15
 BUKU BANTU KELOMPOK KELOMPOK
KEGIATAN PENGHAYATAN & PENGAMALAN PANCASILA
TP PKK DESA BUKATEJA
TAHUN 2021

POKJA I

KELOMPOK DI WILAYAH JENIS KELOMPOK

NO JML. ANGGOTA KET
DESA RW POLA ASUH LANSIA

1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 BUKU BANTU KELOMPOK SIMULASI
TP PKK DESA BUKATEJA
TAHUN 2021

POKJA I

KELOMPOK DI WILAYAH JENIS KEGIATAN SIMULASI

NO JML. ANGGOTA KET
DESA RW PKBN PKDRT

1 2 3 5 6 8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20