Anda di halaman 1dari 2

Lampiran : III-16b

REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT

RT ………………………………………………………………………………
:
RW ………………………………………………………………………………
:
DESA/ KELURAHAN
………………………………………………………………………………
:
TAHUN ………………………………………………………………………………
:

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITETRIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA


MAKANAN POKOK
WARGA MENGIKUTI KEGIATANKET
MEMLI INDUS
NAMA KEPALA MEMANFA
BERKE- KI MELIKI MENE TRI
NO RUMAH TOTAL BALITA IBU IBU TIDAK MELI NON AT-KAN
BUTUH TEM. JAMBAN MPEL LP2 RUMA KERJA
TANGGA JML KK PUS WUS HAMI MENYUS LANSIA3 BUTA SEHAT LAYAK HUNI
SEHAT KI PDAM
S UMURDLLBERASBERA TANAH
AN PEMB. KELUAR STIKER K H BAKTI
L UI LAYAK HUNI SPAL S PEKARAN
KHUSUS SAMPA GA PKK TANG
L P L P GAN
H GA
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
Lampiran : III-18b

REKAPITULASI
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGA DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : ………………………………….
TAHUN : ………………………………….

RT/RW/DUS/LING : …………………………………………..
DESA/KELURAHAN : …………………………………………..
KECAMATAN : …………………………………………..
KAB/KOTA : …………………………………………..
PROVINSI : …………………………………………..

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI JUMLAH BALITA


NAMA KELOMPOK KETERANGAN
NO MENINGGAL
DASAWISMA

LAHIR AKTA KELAHIRAN MENINGGAL


HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH

Anda mungkin juga menyukai