PEMERINTAH DESA
KECAMATAN ............................ KABUPATEN ............................
TAHUN 2020
TEMPAT &
TANGGAL LAHIR
NOMOR NAMA LENGKAP/ JENIS ALAMAT
STATUS PERKA WINAN AGAMA PENDIDIKAN TERAKHIR PEKERJAAN DAPAT MEM BACA HURUF KE WARGANEGARAAN KEDU DUKAN DLM KELU ARGA NIK NOMOR KK KET
URUT PANGGILAN KELAMIN TEMPAT LENG KAP
TGL
LAHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Mengetahui : Desa,.....................................2020
Kepala Desa ................. Sekertaris Desa................
........................................... ..................................................