Pokmas Maju Bersama

KELOMPOK USAHA MIKRO
“MAJU BERSAMA “
Kelurahan Karangturi – Kecamatan Gresik – Kabupaten Gresik
Telp. 082131568710
BIODATA DAN SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK USAHA MIKRO

“ MAJU BERSAMA “
Nama Kelompok : Maju Bersama

Jenis Usaha : Percetakan dan Konveksi
Tahun Operasionan : 2019
Tahun Pembentukan : 2019
No. Telepon : 082131568710
Alamat : Kelurahan Karangturi – Kecamatan Gresik – Kabupaten
Gresik
Susunan Pengurus
Ketua : Andik Romadhon
Sekretaris : Mochammad Imron
Bendahara : Muhammad Mashudi
Anggota : 1. Siti Mu’arofah
2. Winarti
3. Zainuddin Hamidy Ramadhan
Gresik, 04 April 2020
Kelompok Usaha Mikro

Maju Bersama
Ketua
ANDIK ROMADHON
“MAJU BERSAMA “
Telp. 082131568710
Nomor : 001 / KUM / MB IV / 20 Gresik, 04 April

2020
Lamp : 1 ( satu ) Berkas
Perihal : Permohonan Batuan Modal
Kelompok Usaha Mikro MAJU BERSAMA
Kepada Yth
Bapak Bupati Gresik
Di Gresik
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan bantuan modal usaha sebesar

Rp. 90.700.000.00 ( Sembilan puluh juta tujuh ratus ribu rupiah ) yang diajukan oleh
Kelompok Usah Mikro “ Maju Bersama “ Kelurahan Karangturi – Kecamatan Gresik –
Kabupaten Gresik.
Besar harapan kami kiranya Bapak mengabulkan permohonan kami ini guna
mengenbangka usaha percetakan dan konveksi yang ada pada masyarakat sekitar Kelurahan
Karangturi – Kecamatan Gresik – Kabupaten Gresik.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan ini kami
sampaikan terima kasih.
Lurah Karangturi Ketua Kelompok Usaha Mikro

Maju Bersama
ANDIK ROMADHON
“MAJU BERSAMA “
Telp. 082131568710
RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )
Program Kegiatan : Modal Usaha

Volume : Paket
Kelurahan : Karangturi
Kecamatan : Gresik
Kabupaten : Gresik
Tahun : 2020
No. Uraian Jumlah Satuan Harga ( Rp ) Jumlah ( Rp )
1. Foto Copy Warna Docudentre 1 Buah 60.000.000.00 60.000.000.00

IV 3375
2. Foto Copy Docudentre II 2005 1 Buah 15.000.00.00 15.000.00.00
3. Laminasi 1 Buah 1.000.000.00 1.000.000.00
4. Komputer 1 Set 1 Buah 6.000.00.00 6.000.000.00
5. Mesin Jahit Juki 1 Buah 2.000.00.00 2.000.000.00
6. Mesin Potong Kain 1 Buah 1.200.00.00 1.200.000.00
7. Mesin Obras 1 Buah 2.500.00.00 2.500.000.00
8. Mesin Neci 1 Buah 3.000.00.00 3.000.000.00
TOTAL 90.700.000.00
Ketua Kelompok Bendahara
ANDIK ROMADHON MUHAMMAD MASHUDI

“MAJU BERSAMA “
Telp. 082131568710
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andik Romadihn
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Usman Sadar Rusunawa LT 2-A /3 Kelurahan Karanturi
Kecamatan Gresik – Kabupaten Gresik
Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah Ketua
Kelompok Uaha Mikro “ MAJU BERSAMA “ yang bertempat di
Kelurahan Karangturi – Kecamatan Gresik – Kabupaten Gresik.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan seperlunya.
Hormat Kami
ANDIK ROMADHON
“MAJU BERSAMA “
Telp. 082131568710
SURAT KETERANGAN

Nama : Muchammad Imron
Alamat : Jl. Usman Sadar 16 / 12 Kelurahan Karanturi
Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah
Sekretaris
Hormat Kami
MOCHAMMAD IMRON
“MAJU BERSAMA “
Telp. 082131568710
SURAT KETERANGAN

Nama : Muhammad Mashudi
Bendahara
Hormat Kami
MUHAMMAD MASHUDI
“MAJU BERSAMA “
Telp. 082131568710
SURAT KETERANGAN

Nama : Siti Mu’arofah
Jenis Kelamin : Perempuan
Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah Anggota
Hormat Kami
SITI MU’AROFAH
“MAJU BERSAMA “
Telp. 082131568710
SURAT KETERANGAN

Nama : Winarti
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Usman Sadar Rusunawa LT 2-A/8 Kelurahan Karanturi
Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah Anggota
Hormat Kami
WINARTI
“MAJU BERSAMA “
Telp. 082131568710
SURAT KETERANGAN
Nama : Zainuddin Hamidy Ramadhan
Alamat : Jl. Usman Sadar Rusunawa LT1A/11 Kelurahan Karanturi
Bendahara
Hormat Kami
ZAINUDDIN HAMIDY
RAMADHAN
SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN HIBAH

“MAJU BERSAMA “
Telp. 082131568710
HIBAH BERUPA UANG
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Andik Romadhon

Alamat : Jl. Usman Sadar Rusunawa LT . 2 / A3 Kelurahan
Karanturi
Jabatan : KETUA
Bertindak untuk dan atas nama : KELOMPOK USAHA MIKRO “ MAJU BERSAMA “
Dalam rangka permohonan hibah kepada Pemerintah Kabupaten Gresik, dengan ini
saya menyatakan bahwa organisasi / lembaga kami benar – benar mebutuhkan dana hibah
sesuai dengan proposal dan kami sendiri yang mengajukan proposal teesebut. Apabila
permohonan organisasi, / lembaga kami disetujui, kami akan menggunakan dana hibah
tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan melaksanakannya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, serta bersedia membuat laporan pertanggungjawaban atas
penggunaan dana hibah tersebut dan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan
dana hibah dimaksud.
Demikian surat pernytaan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka
saya bersedia dituntut dimuia pengadilan dan dikenakan sangsi sesuai dengan peratuan
perundang – undangan.
Pemohon Hibah
ANDIK ROMADHON
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENDAPATKAN HIBAH

“MAJU BERSAMA “
Telp. 082131568710
HIBAH BERUPA UANG

Karanturi
Jabatan : KETUA
Dalam rangka pemberian hibah kepada Pemerintah Kabupaten Gresik Tahun

Anggaran 2020, dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi / lembaga kami tidak pernah
mendapatkan hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Gresik pada tahun 2020. Apabila ditemukan bukti bahwa organisasi / lembaga
kami pernah menerima hibah dari Pemerintah kabupaten Gresik, maka kami bersedia untuk
mengembalikan uang hibah yang kami terima.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adnya tekanan dari
pihak manapun, serta pabila dikemudian hari terbukti pernyataan kami tidak benar maka
kami bersedia dituntut dimika pengadilan dan dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan
Pemohon Hibah
ANDIK ROMADHON
PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH
HIBAH BERUPA UANG

“MAJU BERSAMA “
Telp. 082131568710

Karanturi
Jabatan : KETUA
Dalam rangka pemberian pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah,
dengan ini menyatakan bahwa kami :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ).
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / beerwenang apabila mengetahui
indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) dalam proses pelaksanaan kegiatan
yang dibiayai dari dana hibah ini.
3. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah
serrta pelaksanaannya akan mematuhi peraturan perundang – undangan yang
berlaku.
4. Apabila kami melanggar hal – hal yang telah kami nyatakan dalam pakta integritasini,
kami bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan perundang – undangan
yang berlaku.
Pemohon Hibah
ANDIK ROMADHON
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
HIBAH BERUPA UANG

“MAJU BERSAMA “
Telp. 082131568710

Karanturi
Jabatan : KETUA
Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima dana hibah telah
menggunakan dana hibah tersebut sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta
pelaksanaannya telsh mematuhi peraturan perundang – undangan yang berlaku, serta kami
bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hubah tersebut.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya
kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka kami bersedia mengganti dan menyetorkan
kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menrima sangsi sesuai peraturan perundang
– undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestunya.
Pemohon Hibah
ANDIK ROMADHON
SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA
HIBAH BERUPA UANG

“MAJU BERSAMA “
Telp. 082131568710

Karanturi
Jabatan : KETUA
Sehubungan dengan permohonan hibah yang kami ajukan kepada Pemerintah
Kabupaten Gresik, dengan ini kami menyatakan bahwa organisasi / lembaga kami benar –
benar telah menrima dana hibah dari Anggaran Pendapatan dan Belanaja Daerah
Pemerintah Kabupatn Gresik Tahun 2020 sebesar Rp. 90.700.000 ( Sembilan puluh juta
tujuh ratus ribu rupiah ). Dan akan menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan
proposal hibah dan melalsanakannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, serta bersedia
membuat laporan Pertanggungjawaban atas penggunaan dana hibah tersebut dan
bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah tersebut.
Pemohon Hibah
ANDIK ROMADHON
SURAT PERNYATAAN PEMAKAIAN BARANG DAN DANA HIBAH
HIBAH BERUPA UANG

“MAJU BERSAMA “
Telp. 082131568710

Karanturi
Jabatan : KETUA
Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah, dengan ini kami
menyatakan bahwa barang dan bahan yang kami adakan selain untuk kepentingan
kelompok juga memfasilitasi masyarakat sekitar dalam rangka membuka lapangan
pekerjaan baru.
Pemohon Hibah
ANDIK ROMADHON

Pokmas Maju Bersama

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pokmas Maju Bersama

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KELOMPOK USAHA MIKRO

BIODATA DAN SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK USAHA MIKRO

Nama Kelompok : Maju Bersama

Gresik, 04 April 2020

Kelompok Usaha Mikro

Nomor : 001 / KUM / MB IV / 20 Gresik, 04 April

Bersama ini kami sampaikan permohonan bantuan modal usaha sebesar

Lurah Karangturi Ketua Kelompok Usaha Mikro

RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

Program Kegiatan : Modal Usaha

No. Uraian Jumlah Satuan Harga ( Rp ) Jumlah ( Rp )

1. Foto Copy Warna Docudentre 1 Buah 60.000.000.00 60.000.000.00

2. Foto Copy Docudentre II 2005 1 Buah 15.000.00.00 15.000.00.00

3. Laminasi 1 Buah 1.000.000.00 1.000.000.00

4. Komputer 1 Set 1 Buah 6.000.00.00 6.000.000.00

5. Mesin Jahit Juki 1 Buah 2.000.00.00 2.000.000.00

6. Mesin Potong Kain 1 Buah 1.200.00.00 1.200.000.00

7. Mesin Obras 1 Buah 2.500.00.00 2.500.000.00

8. Mesin Neci 1 Buah 3.000.00.00 3.000.000.00

Ketua Kelompok Bendahara

ANDIK ROMADHON MUHAMMAD MASHUDI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Gresik, 04 April 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Gresik, 04 April 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Gresik, 04 April 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Gresik, 04 April 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Gresik, 04 April 2020

Gresik, 04 April 2020

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN HIBAH

HIBAH BERUPA UANG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andik Romadhon

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENDAPATKAN HIBAH

HIBAH BERUPA UANG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andik Romadhon

Dalam rangka pemberian hibah kepada Pemerintah Kabupaten Gresik Tahun

Gresik, 04 April 2020

PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH

HIBAH BERUPA UANG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andik Romadhon

Gresik, 04 April 2020

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

HIBAH BERUPA UANG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andik Romadhon

Gresik, 04 April 2020

SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA

HIBAH BERUPA UANG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andik Romadhon

Gresik, 04 April 2020

SURAT PERNYATAAN PEMAKAIAN BARANG DAN DANA HIBAH

HIBAH BERUPA UANG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andik Romadhon

Gresik, 04 April 2020