PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN CIBITUNG
DESA CIKIRUH
Alamat :Jl.Raya Pantai Selatan Desa Cikiruh Kecamatan Cibitung – Pandeglang Kode Pos 42287

SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM)

Nomor : 100/……./ Ds-2003/IV/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Rt.009 Rw.004 Desa Cikiruh Kecamatan Cibitung
Kabupaten Pandeglang,dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Kepala Rumah Tangga : ANDI

No. Urut Rumah Tangga/ID_BDT : 3601031005000235
Nama Pasien : SUPIYATI
NIK : 3601275207870004
Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang,12-07-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kp.Ciherang RT.007 / RW.003
Desa Cikiruh Kecamatan Cibitung
Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten.
No.DTKS : 3601031005000235

Benar nama tersebut di atas adalah Penduduk Rt.007 Rw.003 Desa Cikiruh Kecamatan Cibitung dan
masyarakat tersebut adalah masyarakat miskin.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan benarnya untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Cikiruh,20 April 2021
Hasil Verifikasi An. Kepala Desa Cikiruh
TKSK Sekretaris Desa
Kecamatan Cibitung

ENGKOS HIDAYAT JANI HIDAYAT

Mengetahui:
Kepala Camat,
Puskesmas Cbitung Kecamatan Cibitung

ALIK WAHYUDI,S.Kep.Ns SUBINA,SE,MM

NIP…………………………… NIP:196408141986031010

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Sosial

Kabupaten Pandeglang Kabupaten Pandeglang

………………………….. ……………………………..
NIP:…………………….. NIP:……………………….