PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN CIBITUNG
DESA CIKIRUH
Alamat : Jl. Pantai Selatan Kp. Cikiruh Desa Cikiruh Kec. Cibitung – Pandeglang 42285

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor: 143/82/DS-2003 /IV/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa CikiruhKecamatan Cibitung Kabupaten Pandeglang
menerangkan bahwa:

Nama Wali : KAMSIN

Tempat/Tgl Lahir : Pandeglang,06-10-1969
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cikiruh RT.001 RW.001 Desa Cikiruh
Kecamatan Cibitung Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten.

Adalah benar orang tua kandung dari :

Nama : DEDE SUPRIATNA

Nik 3601272411990001
Tempat/Tgl Lahir : Pandeglang,24-11-1999
Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
NISN :
Alamat : Kp. Cikiruh RT.001 RW.001 Desa Cikiruh
Kecamatan Cibitung Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten.

Benar yang namanya di atas adalah PendudukDesa Cikiruh Kecamatan Cibitung Kabupaten Pandeglang
menurut pengamatan kami benar yang bersangkutan mempunyai penghasilan orang tua rata-rata perbulan
Rp.0;00 (Nol Rupiah) dan menanggung 5 (Lima) orang anggota keluarga.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk persyaratan KULIAH dan agar dapat digunakan
Sebagiamana mestinya.

Cikiruh,16 April 2020 Kepala Desa Cikiruh

ANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN
PANDEGLANG KECAMATAN CIBITUNG
DESA CIKIRUH
Alamat: Kp. Cikiruh Desa Cikiruh Kec. Cbitung Kab. Pandeglang Kode POS: 42285

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor: 143/83/DS-2003 /IV/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa CikiruhKecamatan Cibitung Kabupaten Pandeglang
menerangkan bahwa:

Nama Ibu Kandung : YATI

Tempat/Tgl Lahir : Pandeglang,05-09-1977
Pekerjaan : Mengurus Rumah
Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kp.Cikiruh RT.001 RW.001 Desa Cikiruh
Kecamatan Cibitung Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten.

Adalah benar Ibu kandung dari :

Nama : DEDE SUPRIATNA

Nik 3601272411990001
Tempat/Tgl Lahir : Pandeglang,24-11-1999
Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
NISN :
Alamat : Kp.Cikiruh RT.001 RW.001 Desa Cikiruh
Kecamatan Cibitung Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten.

Benar yang namanya di atas adalah Penduduk Desa Cikiruh Kecamatan Cibitung Kabupaten Pandeglang
menurut pengamatan kami benar yang bersangkutan mempunyai penghasilan perbulan Rp.0;00 (Nol Rupiah)
dan mengurus 5 (Lima) orang anggota keluarga.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk persyaratan KULIAH dan agar dapat digunakan
Sebagiamana mestinya.

Cikiruh,16 April 2020 Kepala Desa Cikiruh

ANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN CIBITUNG
DESA CIKIRUH
Alamat : Jl. Pantai Selatan Kp. Cikiruh Desa Cikiruh Kec. Cibitung – Pandeglang 42285

SURAT KETERANGAN
Nomor: 100/84/DS-2003 /IV/2020

Yang bertanda tangan dibaw ah ini:

N am a : ANAN
A lam at Kp.Mantiung Rt.003 Rw.006
: Kecamatan Cibitung Kabupaten Pandeglang-Banten
Jabatan Kepala Desa Cikiruh

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KAMSIN
Tempat Tgl/Lahir : Pandeglang,06-10-1969
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat : Kp.Cikiruh Rt.001 Rw.001 Desa Cikiruh Kecamatan Cibitung Kabupaten Pandeglang-Banten
Umur : 51 Tahun

Memang benar memiliki Sebidang Tanah yang digunakan sebagai tempat tinngal/rumah d e n g a n :

Lokasi/Blok : Kp.Cikiruh Rt.001 Rw.001 Desa Cikiruh Kecamatan Cibitung Kab. Pandeglang-Banten
Luas : 30 (Tiga Puluh Meter ) M²

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk persyaratan KULIAH

dan agar dapat digunakan Sebagiamana mestinya.

Cikiruh,16 April 2020 Kepala Desa Cikiruh

ANAN