PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN CIBITUNG
DESA CIKIRUH
Alamat : Jl.Raya Pantai Selatan Km.01 Desa Cikiruh Kecamatan Cibitung-Pandeglang Kode Pos 42287
E-Mail :Cikiruhdesa2003@gmail.com Website: www.pemdescikiruh.id Tlp: 0856-9358-8987

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPUH

Nomor : 465/194/Ds-2003/X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cikiruh Kecamatan Cibitung Kabupaten
Pandeglang,dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SURYADI
NIK : 3601270107710026
Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang,01-07-1971
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Gol.Darah :-
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat : Kp.Cikarae RT.006 / RW.002
Desa Cikiruh Kecamatan Cibitung
Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten.
ID-Semesta DTKS : 5837174B-32EF-4AC2-B869-609242D26F0E

Nama tersebut adalah benar warga kami yang berdomisili di Kampung Ciluluk Rt.009 Rw.004
Desa Cikiruh Kecamatan Cibitung Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten.Pada saat sekarang ini
keadaan ekonominya sedang Tidak Mampu.Keperluan Untuk Biaya Berobat ke RSUD.Berkah Kabupaten
Pandeglang

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan benarnya untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Cikiruh,27 Oktober 2022

Kepala Desa Cikiruh

ENDAN SUTANDI,SE
KTP