PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

MANDIRI PERDESAAN (PNPM-MP)

TAHUN ANGGARAN 2013

PROPOSAL USULAN
KEGIATAN SARANA PRASARANA
JENIS USULAN : ....................................................
ASAL USULAN : .....................................................

DUSUN ......................................................................
DESA .........................................................................
KECAMATAN PANUMBANGAN
KABUPATEN CIAMIS

PNPM Mandiri Perdesaan

PROPINSI JAWA BARAT

2012

Nama Usulan, Nama Desa

PNPM Mandiri Perdesaan

KATA PENGANTAR

Nama Usulan, Nama Desa

PNPM Mandiri Perdesaan

DAFTAR ISI
SURAT PENGANTAR DARI DESA..................................................................................
KATA PENGANTAR............................................................................................................
DAFTAR ISI...........................................................................................................................
FORM 5. USULAN KEGIATAN.........................................................................................
BAB I
1.1
1.2

PENDAHULUAN...............................................................................................
Latar Belakang......................................................................................................
Tujuan...................................................................................................................

BAB II

GAMBARAN UMUM DESA ...........................................................................

BAB III

KLASIFIKASI KESEJAHTERAAN...............................................................
Kriteria Kelompok Masyarakat Mampu..............................................................
Kriteria Kelompok Masyarakat RTM..................................................................
Kriteria Kelompok Masyarakat RTSM................................................................

3.1
3.2
3.3

BAB IV
4.1
4.2
4.3

BAB V
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6

BAB VI
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5

6.6
6.7

ANALISA PENYEBAB KEMISKINAN.........................................................

Definisi Kemiskinan.............................................................................................
Faktor Penyebab Kemiskinan...............................................................................
Penanggulangan Kemiskinan...............................................................................
USULAN KEGIATAN.......................................................................................
Kegiatan Yang Akan Dilakukan..........................................................................
Manfaat Yang Akan Diperoleh............................................................................
Keterlibatan Kelompok Masyarakat Miskin........................................................
Potensi Sumber Daya...........................................................................................
Rencana Pelaksanaan Kegiatan............................................................................
Rencana Pelestarian Kegiatan..............................................................................
ANALISA TEKNIS, DESAIN DAN RAB.......................................................
Peta Lokasi Usulan...............................................................................................
Gambar Desain.....................................................................................................
Detail dan Take of Sheet.......................................................................................
Rencana Anggaran Biaya.....................................................................................
Rekapitulasi RAB.................................................................................................
Jadwal Rencana Pelaksanaan Kegiatan................................................................
Penangan Masalah (AMDAL).............................................................................

BAB VII PENUTUP...........................................................................................................

7.1 Kesimpulan...........................................................................................................
7.2 Saran.....................................................................................................................
Nama Usulan, Nama Desa

PNPM Mandiri Perdesaan

LAMPIRAN............................................................................................................................
a. Berita Acara Musyawarah Desa Perencanaan.
b. Daftar Penerima Manfaat
c. Daftar usulan desa (RKP Des)
d. Berita Acara Kesanggupan Swadaya
e. Surat Pernyataan. Musbang Des
f. BA/Pernyataan Tidak Ada Ganti Rugi, dan Perizinan
g. Survei Harga
h. BA/Pernyataan Kesanggupan Pemeliharaan
i. BA/Pernyataan Penggunaan Alat Berat
j. Hasil Survei Awal dan Dokumentasi

Nama Usulan, Nama Desa

PNPM Mandiri Perdesaan

(Form. 5)

USULAN KEGIATAN
......................................(nama usulan kegiatan).......................................
Desa

Kecamatan
Panumbangan

Usulan dari
Nama kegiatan
Jenis kegiatan
Lokasi kegiatan
Kelompok

Kabupaten
Ciamis

Dusun .............
Kelompok Perempuan

Kelompok

pengusul

Campuran
Pemanfaat Langsung
Umum

Jumlah

RTM

Pemanfaat

RTM (Rumah

Tidak Langsung

Tangga

pemanfaat

(orang)
L
P
JM

org
org
org

L
P
JML

1.

Propinsi
Jawa Barat

org
org
org

L
P
JM

org
org
org

Miskin)
. org
..%

Latar Belakang
Latar Belakang secara garis besar

2.

Tujuan Yang Ingin Dicapai

Tujuan secara garis besar

3.

Kegiatan Yang Akan Dilakukan

Jelaskan kegiatan yang akan dilakukan dengan singkat

4.

Manfaat Yang Akan Diperoleh

Manfaat secara garis besar

5.

Keterlibatan Kelompok Miskin Dalam Perencanaan

Bagaimana keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaa, jelaskan secara singkat

6.

Potensi Sumber Daya

Potensi yang tersedia

7.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Nama Usulan, Nama Desa

PNPM Mandiri Perdesaan

Jelaskan rencana dan jadwal pelaksanaan secara singkat
8.

Rencana Pelestarian Kegiatan

Jelaskan rencana pelestarian secara singkat

Disiapkan oleh TPU desa

1.

........................................(Ketua TPU)

2.

.........................................(Ketua TPK)

ttd
................................
................................
................................

3.

...................................(FD/Kader desa)

Mengetahui

1.

.............................................
(Kades)

2.

ttd
................................
................................

.........................................
(BPD)

Nama Usulan, Nama Desa

PNPM Mandiri Perdesaan

BAB I
PENDAHULUAN
1.1......................................................................................................................................Lata
r Belakang
(Jelaskan masalah yang dihadapi dan penyebabnya, serta akibat yang akan terjadi
bagi masyarakat setempat jika masalah tersebut tidak segera diatasi)

1.2......................................................................................................................................Tuju
an
(Perubahan kondisi yang ingin dicapai dan biasanya merupakan kebalikan dari
masalah)
BAB II
GAMBARAN UMUM DESA
(Lampirkan peta desa umum)
1. Nama Desa

2. Batas Wilayah
Sebelah Barat :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
3. Luas Wilayah :
No
1.
2.

Nama Dusun

Luas Total

Luas Wilayah
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha

4. Nama Kadus, Jumlah RT dan RW :

No
Nama Dusun
Nama Kadus
1.
2.

RT

RW

Jumlah

Nama Usulan, Nama Desa

PNPM Mandiri Perdesaan

5. Jumlah Penduduk dan RTM :
No

Nama Dusun

Jumlah Penduduk
L
P
Jml
KK
(jiwa) (jiwa) (jiwa)

Jumlah RTM
L
P
Jml
KK
(jiwa) (jiwa) (jiwa)

Jumlah
(Lampirkan Peta Sosia)l
6. Organisasi dan Kemasyarakatan :
No
Nama Organisasi

Ketua

Jumlah Anggota

7. Sarana dan Prasarana :

No
Sarana dan Prasarana

Jumlah

Satuan

8. Pelaku PNPM di Desa :

No
Nama

L/P

Jabatan
Kepala Desa
Sekdes
Ketua BPD
Ketua LPM
Ketua TPK
Sekretaris TPK
Bendahara TPK
KPMD L
KPMD P
Kadus .....
Kadus .....

Umur

Alamat

BAB III
KLASIFIKASI KESEJAHTERAAN
3.1
3.2

Kriteria Kelompok Masyarakat Mampu

Kriteria Kelompok Masyarakat RTM

Nama Usulan, Nama Desa

PNPM Mandiri Perdesaan

3.3

Kriteria Kelompok Masyarakat RTSM

BAB IV
ANALISA PENYEBAB KEMISKINAN

4.1
4.2
4.3

Definisi Kemiskinan
Faktor Penyebab Kemiskinan
Penanggulangan Kemiskinan
BAB V
USULAN KEGIATAN

5.1

Kegiatan Yang Akan Dilakukan

(Kegiatan apa saja yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan. Bagian ini
menggambarkan aktivitas dan volume yang akan dikerjakan dan membutuhkan
pendanaan PNPM MANDIRI PERDESAAN, swadaya ataupun sumber lain, Kegiatan
ini mempunyai hubungan sebab akibat dengan tujuan)

5.2

Manfaat Yang Akan Diperoleh

(Jelaskan manfaat secara langsung/tidak langsung yang akan diperoleh jika
usulan ini didanai. Mis: terciptanya lapangan kerja, meningkatnya produksi/pemasaran,
meningkatnya perilaku hidup sehat/derajad kesehatan,
meningkatnya kualitas
pembelajaran/menurunnya angka putus sekolah,dll. Dapat diambil dari akibat dengan
merubahnya dalam pernyataan positif)

5.3

Keterlibatan Kelompok Masyarakat Miskin

(Jelaskan bagaimana dan berapa banyak kelompok orang miskin terlibat dalam
perencanaan dan dalam penentuan usulan ini )

5.4

Potensi Sumber Daya

(Sebutkan apa saja potensi yang dapat mendukung kegiatan , termasuk pelayanan
pendidikan dan kesehatan dan swadaya lokal)

5.5

Rencana Pelaksanaan Kegiatan

(Jelaskan rencana pelaksanaan kegiatan)

5.6

Rencana Pelestarian Kegiatan

(Jelaskan rencana pengelolaan, pemeliharaan dan atau keberlanjutannya setelah
dana bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN berakhir)
BAB VI
ANALISA TEKNIS, DESAIN DAN RAB

6.1

Peta Lokasi Usulan

Nama Usulan, Nama Desa

10

PNPM Mandiri Perdesaan

(Lengkapi dengan sketsa lokasi)
6.2 Gambar Desain
6.3 Detail dan Take of Sheet
6.4 Rencana Anggaran Biaya
6.5 Rekapitulasi RAB
6.6 Jadwal Rencana Pelaksanaan Kegiatan
6.7 Penangan Masalah (AMDAL)
Form 22
BAB VII
PENUTUP
7.1
7.2

Kesimpulan
Saran

LAMPIRAN-LAMPIRAN:
a. Berita Acara Musyawarah Desa Perencanaan (Form 1)
(Lampirkan daftar hadir dan notulensi)
b. Daftar Penerima Manfaat
c. Daftar Usulan Desa (RKP Des) (Form 4)
d. Berita Acara Kesanggupan Swadaya Masyarakat (Form 6)
(Lampirkan daftar hadir, rincian swadaya, dan rekapitulasi swadaya)
e. Surat Pernyataan Lamp. Musbang Des
f. BA/Pernyataan Tidak Ada Ganti Rugi / Perizinan / Surat Hibah / Wakaf / Surat
Pernyataan Bersama
g. Survei Harga
(Minimal 3 toko di sertai tanda tangan dan stempel)
h. BA/Pernyataan Kesanggupan Pemeliharaan
i. BA/Pernyataan Penggunaan Alat Berat
j. Hasil Survei Awal dan Dokumentasi 0%

Nama Usulan, Nama Desa

11