Lampiran 1: Contoh Halaman Judul Laporan Desa

LAPORAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

DUSUN CANGGAL, SONO KULON DAN SONO WETAN DESA MERDIKOREJO
KECAMATAN TEMPEL KABUPATEN SLEMAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
PRODI DIII KEBIDANAN
2019
Lampiran 2: Contoh Halaman Judul Laporan Kelompok (Dusun_RW)

LAPORAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

RW …..........…DUSUN............. DESA MERDIKOREJO
KECAMATAN TEMPEL KABUPATEN SLEMAN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Kelompok Praktik Kebidanan Komunitas

Oleh Kelompok……

NAMA MAHASISWA (NIM)

1 ……………………………. 7 …………………………....
2 ……………………………. 8 …………………………….
3 ……………………………. 9 …………………………….
4 ……………………………. 10 …………………………….
5 ……………………………. 11 …………………………….
6 ……………………………. 12 …………………………….

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
PRODI DIII KEBIDANAN
2018
Lampiran 3: Contoh Halaman Persetujuan Laporan Kelompok

LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

RW …..........…DUSUN............. DESA MERDIKOREJO
KECAMATAN TEMPEL KABUPATEN SLEMAN

Telah Mendapat Persetujuan pada

Tanggal : ……………………

Menyetujui,
NO NAMA PEMBIMBING TANDA TANGAN
………………………………
1.
(Pembimbing Puskesmas)
………………………………
2.
(Pembimbing Pendidikan)
………………………………
3.
(Pembimbing Pendidikan)
………………………………
4.
(Pembimbing Pendidikan)
………………………………
5.
(Pembimbing Desa/Dusun/RW)
………………………………
6.
(Pembimbing Desa/Dusun/RW)
( Menyesuaikan jumlah pembimbing)

Mengetahui
Ketua Jurusan Kebidanan Ketua Prodi DIII Kebidanan

DR. Yuni Kusmiyati, SST., MPH. Munica Rita Hernayanti, S.Si.T.,M.Kes.

NIP. 19760620 200212 2 001 NIP. 19800514 200212 2 001
Lampiran 4: Contoh Halaman Pengesahan

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

RW …..........…DUSUN............. DESA MERDIKOREJO
KECAMATAN TEMPEL KABUPATEN SLEMAN

Telah Mendapat Persetujuan dan Disyahkan pada

Tanggal : ……………………

Mengetahui
Ketua Jurusan Kebidanan Ketua Prodi DIII Kebidanan

DR. Yuni Kusmiyati, SST., MPH. Munica Rita Hernayanti, S.Si.T.,M.Kes.

NIP. 19760620 200212 2 001 NIP. 19800514 200212 2 001
Lampiran 5: Contoh Daftar Isi

DAFTAR ISI

Halaman
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Umum dan Khusus
C. Manfaat
D. Metoda
E. Langkah Kerja

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Batasan Komunitas / Masyarakat
B. Tipe-tipe Komunitas/Masyarakat
C. Ciri-ciri Masyarakat Sehat
D. Manajemen Kebidanan Pada Komunitas

BAB III GAMBARAN UMUM WILAYAH

A. Data Umum
1. Data Geografi
2. Data Demografi
3. Data Sosial
B. Data Khusus (Kuisioner)
C. Analisis Data
D. Perumusan Masalah
E. Prioritas Masalah
F. Perencanaan (POA)

BAB IV PELAKSANAAN DAN PEMBAHASAN

A. Pelaksanaan (tabel)
B. Pembahasan
C. Evaluasi

BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 6 :Contoh Form Laporan Harian Kelompok

LAPORAN HARIAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

MAHASISWA SEMESTER V PRODI DIII KEBIDANAN
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

TEMPAT/ LOKASI : ………………….

KELOMPOK : ………………….
HARI /TANGGAL : ………………….

TANDA TANGAN
NO WAKTU JENIS KEGIATAN KETERANGAN MAHASISWA
PELAKSANA

Yogyakarta ………….2019

Mengetahui Pembimbing

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lapangan Dusun/RW

( ……………………….. ) ( …………………………….. )
Lampiran 7: Contoh Format Asuhan KK Binaan

ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

PADA KELUARGA BAPAK ……………………….
DENGAN ……….... DI RT/RW ………DUSUN ............
DESA MERDIKOREJO KECAMATAN TEMPEL
KABUPATEN SLEMAN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Individu

pada Praktik Kebidanan Komunitas

Disusun Oleh :

NAMA : ………..……………
NIM : …………………….

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
PRODI DIII KEBIDANAN
2019
Lampiran 8: Contoh Lembar Persetujuan Laporan Individu

LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

PADA KELUARGA BAPAK ……………………..….
DENGAN ……….... DI RT/RW ………DUSUN ............
DESA MERDIKOREJO KECAMATAN TEMPEL
KABUPATEN SLEMAN

Laporan Individu Praktik Kebidanan Komunitas

Telah memenuhi Persyaratan dan Disetujui
Tanggal : ……………………

Menyetujui,
Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lapangan Dusun/Desa/RW

................................................ .....................................
NIP.........................
Lampiran 9 : Contoh Format Laporan Individu (KK Binaan)
No/Kode KK :

ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

PADA KELUARGA BAPAK ……………………………
DENGAN ……….... DI RT/RW ………DUSUN ............
DESA MERDIKOREJO KECAMATAN TEMPEL
KABUPATEN SLEMAN

Tanggal Pengkajian :..........................

Nama Mahasiswa :..........................
Dusun/Kelompok :..........................

I. DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama : ……………….
Umur : ……………….
Jenis Kelamin : ……………….
Agama : ……………….
Pendidikan : ……………….
Pekerjaan : ……………….
Alamat : ……………….
No Telp/HP : ……………….

B. ANGGOTA KELUARGA
Antropometri
Nama Umu Hubung
N L/ Lila TB BB Agam Pendidik Pekerja
Anggota r anKelua
o P (cm (cm (Kg a an an
Keluarga (Th) rga
) ) )

C. KEADAAN SOSIAL EKONOMI KELUARGA

1. Pekerjaan Pokok : ………………………
2. Pekerjaan Sampingan : ………………………
3. Pendapatan : ………………………
4. Perincian Pengeluaran per-bulan : ………………………
a. Kebutuhan pokok (makan) : ………………………
b. Kebutuhan rutin (sekolah, arisan, iuran2, sewa, listrik, PAM, telepon/HP,
cicilan2, dll) :………………………
c. Tabungan : ………………………
d. Biaya kesehatan : ………………………
5. Keikutsertaan dalam asuransi kesehatan (BPJS)
: Ya / Tidak*
Jika tidak, maka alasannya : ……………………...
D. KEADAAN PERUMAHAN DAN LINGKUNGAN PEMUKIMAN
1. Rumah
a. Status kepemilikan : ………………………
b. Dinding rumah : ………………………
c. Langit-langit : ………………………
d. Atap rumah : ………………………
e. Lantai : ………………………
f. Ventilasi : ………………………
g. Jenis Ventilasi : ………………………
h. Penerangan : ………………………
i. Ukuran rumah : ………………………
j. Kebersihan : ................................
k. Pembagian ruangan : ………………………
(Gambar Denah)

2. Sarana masak
a. Bahan bakar : ………………………
b. Tempat penyimpanan alat dapur : ………………………
c. Ventilasi dapur : ………………………
d. Kebersihan dapur : ………………………

3. Sampah
a. Sarana pembuangan sampah : ………………………
b. Tempat pembuangan sampah : ………………………
c. Letak pembuangan sampah : ………………………
d. Pengelolaan sampah : ………………………

4. Sumber air
a. Sumber air minum : ………………………
b. Jarak sumber air dengan WC : ………………………
c. Pencemaran air : ………………………
d. Kualitas air (warna, bau, rasa) : ………………………

5. Jamban Keluarga
a. Status kepemilikan jamban : ………………………
b. Jenis : ………………………
c. Letak : ………………………
d. Kebersihan : ………………………
e. Jumlah jamban : ………………………

6. Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL)

a. Jenis Limbah : ………………………
b. Bak Limbah : ………………………
c. Saluran limbah : ………………………
d. Jarak limbah dengan sumber air: ………………………

7. Kandang ada/tidak : ………………………

Jika ada, jarak kandang dengan rumah
: ………………….m
8. Pemanfaatan Pekarangan :………………………
 E. Kesehatan Ibu dan Anak
1. Riwayat Kehamilan,Persalinan, Nifas Ibu yang lalu
Persalinan Nifas
Ham Tgl Umur Jenis Penolo Komplikasi Jeni BB Lakta Kom
il ke- lahir kehamil persalin ng Ibu Bayi s Lahir si plika
an an Kel. si

2. Riwayat KB Pernah/Tidak pernah*

Jika Pernah:
No Jenis Mulai memakai Berhenti/ Ganti cara
Kontraseps
i
Tgl/ Oleh Tempa Keluhan Tgl/ Oleh Tempa Alasan
Bln/ t Bln/ t
Th Th

Jika tidak pernah, alasan: …………………………….

3. Riwayat Kesehatan bayi dan balita (dengan usia di bawah 5 tahun)

a. Adakah bayi/balita dalam keluarga : Ya / Tidak ( Umur …..…th)

Jika ada bayi/balita, dilanjutkan dengan pertanyaan di bawah ini:

b. Riwayat Imunisasi yang pernah didapatkan
: ………………………
c. Frekuensi penimbangan balita : ………………………
d. Status gizi balita : ………………………
e. Penyakit yang pernah diderita balita : ………………………

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Riwayat penyakit anggota keluarga : ………………………..
b. Kebiasaan keluarga yang merugikan kesehatan
1) Adakah anggota keluarga yg merokok
: ………………………
2) Adakah anggota keluarga yang
mengkonsumsi minuman keras : ………………………
3) Kebiasaan minum obat-obatan : ………………………
4) Kebiasaan minum jamu : ………………………

5. Pemanfaatan fasilitas kesehatan : Ya/Tidak *

Jika tidak, maka berobat ke : ................................

6. Pengetahuan tentang kesehatan (hasil dari pendataan sesuai kuesioner)

: ………………………

II. Perumusan Masalah

III. Prioritas Masalah
IV. POA
V. ASUHAN KEBIDANAN TERHADAP SASARAN KIA/KB
(Remaja/ibu hamil/ibu bersalin/ibu nifas/bayi baru lahir/bayi/balita/PUS/
klimakterium/menopause)

Subjektif
Sesuai sasaran yang ada dalam keluarga tersebut

Objektif
Sesuai sasaran yang ada dalam keluarga tersebut

Analisa

Penatalaksanaan
Lampiram 10 : Contoh Format SAP (Satuan Acara Penyuluhan)

Satuan Acara Penyuluhan

Hari, tanggal :
Waktu :
Tempat :
Penyuluh :
Peserta :
1. Pokok Bahasan (Topik)
………………….
2. Tujuan
a. Tujuan Umum
………………………
b. Tujuan Khusus
1) ………………..
3. Metode
Ceramah, demonstrasi,dll
4. Uraian Materi dan Sumber Pustaka
………………………………………..
5. Media/Alat Bantu
LCD, laptop dan leaflet, lembar balik, dll

6. Kegiatan Penyuluhan
Waktu
No Penyuluh Peserta
(Menit)
Membuka penyuluhan dengan …. menit Menjawab salam
1 mengucapkan salam dan
memperkenalkan diri
Melakukan ceramah tentang …. menit Memperhatikan
2
…………
Menyimpulkan hasil penyuluhan ….. menit Menyimpulkan
3 dengan melibatkan ibu bersama
penyuluh
Memberikan pertanyaan ….. menit Menjawab
4
sehubungan materi pertanyaan
Menutup penyuluhan dengan … menit Menjawab salam
5
mengucap salam

7. Evaluasi Penyuluhan
a. Daftar Pertanyaan
1) ……
b. Jawaban
1) …………..

Pembimbing Lapangan Dusun/Desa/RW Pelaksana Penyuluhan

............................................ ........................................
Menyetujui
Pembimbing Pendidikan

.......................................
NIP
Lampiran 11: contoh format Izin meninggalkan Lokasi Praktik Kebidanan Komunitas

WAKTU KEPERLUAN TTD MAHASISWA

Yogyakarta ………….2019
Mengetahui Pembimbing

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lapangan

( ……………………….. ) ( …………………………….. )
Lampiran 12: Format Penilaian Laporan

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN PRODI DIII
Alamat : Jl Mangkuyudan MJ III/304 Telp. 0274-374331 Yogyakarta

FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

Kelompok/ RW : ……………………………………

NO ASPEK YANG DINILAI SKOR BULAT (1 – 4)

Sistematika penulisan

1 Kesinambungan antar alinea dan BAB

2 Penggunaan bahasa (susunan kalimat)

3 Cara/ teknik penulisan

Isi Tulisan

4 BAB I (Pendahuluan)

5 BAB II (Tinjauan Teori)

6 BAB III (Gambaran Umum Wilayah termasuk

pengkajian budaya masyarakat yang berkaitan
dengan KIA, KB, Kespro)

7 BAB IV (Pelaksanaan dan Pembahasan)

termasuk gambaran keikutsertaan dalam
kegiatan pemberdayaan masyarakat berbasis
budaya/ program inovatif

8 BAB V (Penutup)

9 Daftar Pustaka

JUMLAH SKOR

NILAI = Jumlah skor X 100

36

Yogyakarta, ............................
Pembimbing/ Penilai

.................................................
Lampiran 13: Format Penilaian Sikap (Mahasiswa yang Diuji dalam KK Binaan)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
PRODI DIII KEBIDANAN
Alamat : Jl Mangkuyudan MJ III/304 Telp. 0274-374331 Yogyakarta
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

EVALUASI SIKAP MAHASISWA PRAKTIK ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

(Mahasiswa yang diuji dalam KK Binaan)

HARI/TANGGAL :…………………………………………….

KELOMPOK/RW : …………………………………………….

SKOR BULAT (SKALA 1 - 4)

NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4 5
1 HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
a. Mengadakan pendekatan kepada
keluarga/masyarakat
b. Berkomunikasi dengan semua orang
yang terkait dalam Praktik Keb
Komunitas
- Petugas Puskesmas
- Klien/keluarga/masyarakat
- Anggota TIM
c. Bekerjasama dengan orang lain
PARTISIPASI DAN INISIATIF
2
MAHASISWA
3 TANGGUNG JAWAB DALAM TUGAS
a. Menerima beban tugas sesuai
prosedur
b. Melaksanakan tugas sesuai
wewenang
c. Menggunakan setiap kesempatan
untuk
belajar/mendapatkan pengalaman
4 KEJUJURAN
a. Melaksanakan tindakan Kesehatan
Dasar
sesuai ketentuan yang berlaku
b. Membuat laporan sesuai data yang
ada
c. Menandatangani daftar hadir sesuai
dengan
kehadirannya
d. Mengakui kesalahan yang telah
dilakukan
dan tidak melemparkan pada orang
lain
5 KEDISIPLINAN
Mentaati tata tertib/ketentuan Praktik Keb
Kom
6 SOPAN SANTUN
Menghargai orang lain sebagai makhluk
bio
Psiko sosial spiritual terhadap
keluarga/masy,
teman sejawat dan anggota tim
7 PENAMPILAN DIRI
KETELITIAN dalam melaksanakan
8
kegiatan
9 KEMATANGAN PROFESIONAL
a. Dalam melaksanakan kegiatan
bertindak
dengan tenang
b. Merahasiakan dan menghindari
pembicaraan
yang tidak perlu dengan
keluarga/masyarakat
JUMLAH SKOR

NILAI = Jumlah skor X 100

36

Daftar Nama Mahasiswa :

1 ……………………………… Pembimbing

2 ………………………………

3 ………………………………

4 ………………………………

5 ………………………………
Lampiran 14: Format Penilaian Format Penilaian Ujian KK Binaan

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
PRODI DIII KEBIDANAN
Alamat : Jl Mangkuyudan MJ III/304 Telp. 0274-374331 Yogyakarta

FORMAT PENILAIAN UJIAN KK BINAAN

PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS
HARI/TANGGAL : ………………………………………

RW/DUSUN : ……………………………………….

NO ASPEK YANG DINILAI N max

1 2 3 4 5

1 Persiapan

a. POA
20
b. SAP

c. Media, sarana, prasarana

2 Komunikasi dengan keluarga 15

3 Tindakan

a. Pengkajian
30
b. Analisa

c. Penatalaksanaan

4 Evaluasi 10

5 Dokumentasi Laporan Individu 10

6 Sikap selama kerja 15

100
JUMLAH

Daftar Nama Mahasiswa : Penguji

1 ………………………………

2 ………………………………

3 ………………………………

4 ………………………………

5 ………………………………
Lampiran 15: Berita Acara Ujian KK Binaan

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
PRODI DIII KEBIDANAN
Alamat : Jl Mangkuyudan MJ III/304 Telp. 0274-374331 Yogyakarta

BERITA ACARA UJIAN KK BINAAN

PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS
Pada hari ini ..................... tanggal ............................ Bulan Januari tahun 2019, telah
dilaksanakan Ujian KK Binaan dalam rangka Praktik Kebidanan Komunitas bagi
mahasiswa program studi D III Kebidanan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Tahun
Akademik 2018/ 2019, yang bertempat di..........................................
Waktu ujian : ............................s.d. ...............................WIB

Jumlah mahasiswa teruji : ........................................

TANDA TANGAN NILAI UJIAN

NO NAMA MAHASISWA MAHASISWA KK BINAAN

1.

2.

3.

4.

Kejadian penting selama bimbingan berlangsung :

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Yogyakarta, ............................................
Pembimbing/ Penguji

(.....................................................................)