BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK

Desa/Kel : Kec : ………………………………………...………….…

Kab/Kota : Prov : ……………………………………………………....

TGL/BL/TH
NO NAMA JABATAN JENIS
KELAMIN TEMPAT LAHIR STATUS ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
(L/P) LAHIR/UMUR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Digunakan untuk di setiap jenjang TP PKK

Status : Lajang, Menikah, Cerai Mati, Cerai Hidup
Kedudukan pada keanggotaan PKK : Anggota TP PKK/ Kader
Pendidikan : Pendidikan terakhir yang pernah di ikuti
Nama Lokasi ( Desa/ Kel; Kec; Kab/Kota ; Prov) dapat ditulis di halaman depan buku
 BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK DAN KADER

Desa/Kel : Kec : ………………………………………...………….…

Kab/Kota : Prov : ……………………………………………………....

KEDUDUKAN FUNGSI
TGL/BL/TH
JENIS
NOMOR
NO REGISTRASI TP PKK NAMA KELAMIN DALAM STATUS ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
(L/P) KEANGGOTAAN KADER UMUM KADER KHUSUS
TP PKK LAHIR/UMUR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Digunakan untuk di setiap jenjang TP PKK

Status : Lajang, Menikah, Cerai Mati, Cerai Hidup
Kedudukan pada keanggotaan PKK : Anggota TP PKK/ Kader
Pendidikan : Pendidikan terakhir yang pernah di ikuti
Nama Lokasi ( Desa/ Kel; Kec; Kab/Kota ; Prov) dapat ditulis di halaman depan buku
 BUKU AGENDA MASUK / KELUAR

SURAT MASUK SURAT KELUAR

TANGGAL
NOMOR ASAL SURAT DITERUSKAN NOMOR DAN TANGGAL
NO TERIMA PERIHAL LAMPIRAN NO KEPADA PERIHAL LAMPIRAN TEMBUSAN
SURAT SURAT DARI KEPADA KODE SURAT SURAT
SURAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 LEMBAR NOTULEN

1 Hari/Tanggal :

2 Waktu :

3 Tempat :

4 Jenis Rapat :

5 Jumlah Undangan :

6 Pimpinan Rapat :

7 Jumlah Hadir :

8 Jumlah Tidak Hadir :

9 Susunan Acara :

a Pembukaan

b Mars PKK

c Pembacaan Notulen

d Sambutan Ketua TP PKK

e Isian Kegiatan (Sekretaris)

f Informasi

g Lain-lain

h Kesimpulan

i Penutup
 BUKU INVENTARIS

TANGGAL PENERIMAAN
NO NAMA BARANG ASAL BARANG JUMLAH TEMPAT PENYIMPANAN KONDISI BARANG KETERANGAN
PEMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8

Tempat, …….tanggal,…….. Bulan,…………tahun

 BUKU KEGIATAN

KEGIATAN TANDA
NO NAMA JABATAN TANGAN
TANGGAL TEMPAT URAIAN
1 2 3 4 5 6 7
 BUKU KEUANGAN

TANGGAL, SUMBER NOMOR JUMLAH TANGGAL, SUMBER

NO BULAN, URAIAN PENERIMAAN NO BULAN, URAIAN JUMLAH
TAHUN DANA BUKTI KAS (Rp.) TAHUN DANA NOMOR PENGELUARAN
BUKTI KAS (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUMLAH JUMLAH

Pada hari ini ………………………………………..tanggal ………………..bulan……………….tahun ……………………

Sisa Buku Kas Umum : …………………………….
Terdiri dari :
a. Sisa Bank Rp. …………………………………………………………………………
b. Sisa Kas/Tunai Rp. ………………………………………………………………………..

Nama Kota,…..tangal….bulan…tahun
Mengetahui
Ketua Umum/Ketua Bendahara

Tanda tangan Tanda tangan

Nama Jelas Nama Jelas
 LEMBAR DISPOSISI
KETUA TIM PENGGERAK PKK KABUPATEN KLATEN

NO. AGENDA: TANGGAL :

SURAT DARI :

TANGGAL :

NOMOR SURAT :

PERIHAL :

SARAN SEKRETARIS DISPOSISI

 BUKU WIRA - WIRI

KABUPATEN :

HARI/TANGGAL URAIAN KEGIATAN TANGGAPAN

Disediakan Kepada Yth :

Macam Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
Uraian :

Tanda Tangan
 DATA KEGIATAN PKK
TP PKK KECAMATAN ………….
TAHUN ….........
POKJA I
PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG
JUMLAH KADER
PKBN PKDRT POLA ASUH LANSIA JUMLAH KELOMPOK

KEAGAMAAN
KERJA BAKTI
POLA ASUH

KEMATIAN
ANGGOTA

ANGGOTA

ANGGOTA

ANGGOTA
SIMULASI

SIMULASI

JIMPITAN
JML KEL

JML KLP
NO NAMA WILAYAH KET

JML KLP

JML KLP
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

ARISAN
RUKUN
PKDRT
PKBN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
DES/KEL/KEC/KAB
JUMLAH
 PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI
JUMLAH KADER YG SUDAH
KADER KHUSUS PRAKOPERASI/USAHA BERSAMA/UP2K KOPERASI BERBADAN
DILATIH
HUKUM

KETRAMPILAN
TUTOR PEMULA MADYA UTAMA MANDIRI
KET

KOPERASI
TPK 3 DAMAS
BKB LP 3 PKK JML JML
PKK PKK
KF PAUD JML KEL PESERTA JML KEL PESERTA JML KEL PESERTA JML KEL PESERTA KELOMPOK ANGGOTA

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
 DATA KEGIATAN PKK
TP PKK KECAMATAN ………………
TAHUN ….......

POKJA II

PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB

PERPUSTAKAAN
PAKET A PAKET B PAKET C PAKET K F

JML TAMAN

SIMULASI BKB
NAMA JUMLAH

BACAAN

KELOMPOK

KELOMPOK
NO WARGA

PESERTA

APE(SET)
SEJENIS
WILAYAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JML IBU
PAUD /
YANG
MASIH 3 KEL WARGA KEL WARGA KEL WARGA WARGA
JUMLAH
BUTA BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
- DES/KEL/KEC/KAB
Jumlah
 DATA KEGIATAN
TP PKK KECAMATAN ………………….
TAHUN ….......
POKJA III
JUMLAH KADER PANGAN JUMLAH RUMAH

JUMLAH INDUSTRI RUMAH TANGGA

MAKANAN POKOK PEMANFAATAN PEKARANGAN / HATINYA PKK
NO NAMA WILAYAH TATA LAKSANA KET.
KURANG
PANGAN SANDANG RTUMAH SEHAT SEHAT
TANGGA
NON PETER- PERI- WARUNG LUMBUNG TANAMAN
BERAS TOGA
BERAS NAKAN KANAN HIDUP HIDUP KERAS
PANGAN SANDANG JASA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

DES/KEL/KEC/KAB
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 24

KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

JML KK YG MEMILIKI TAB. KEL

JML RUMAH YG MEMILIKI JML KRT YG MENGGUNAKAN AIR

AKSEPTOR KB

KETERANGAN
JUMLAH MCK

JML WUS
JML PUS
LAIN-LAIN
SAMPAH
JAMBAN

SUMUR
PDAM
SPAL
L P
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26