PROPOSAL

POKMAS SEJAHTERA

DESA DABUNG
KECAMATAN GEGER
KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN 2020

Nomor : 06/POK/SEJAHTERA/VII/2020

Lampiran : 1 (satu) Bendel

Perihal : Permohonan Bantuan Pelengsengan
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

Kepada Yth.
Gubernur Jawa Timur
Di_
SURABAYA

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Segala puji dan syukur kami haturkan ke Hadirat Allah, SWT. Yang telah
memberikan karuniaNya kepada Gubernur Jawa Timur, semoga amanah yang
diberikan dapat dilaksanakan sebaik-baiknya dan mendapatkan ridho Allah,
SWT. Amin
Sehubungan dengan ini kami Kelompok Masyarakat “SEJAHTERA” Desa
Dabung Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan mengajukan Proposal
Permohonan Pelengsengan Jalan dengan panjang 60x1.5x0.5  adapun
bersarnya angaran yang diusulkan adalah Rp.200.000.000,- (dua ratus juta
rupiah) dengan Analisa Rencana Anggaran Biaya terlampir, Kepada Ibu
Gubernur Jawa Timur.
Demikian permohonan proposal ini kami buat, besar harapan kami untuk
sekiranya bisa diterima, segala bantuannya dan perhatiannya kami sampaikan
terima kasih yang sebesar-besarnya, semoga Allah membalas dengan kebaikan,
Jazakumullah Khairun Jaza’.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Bangkalan 20 Juli 2020

KEPALA DESA DABUNG KETUA POKMAS SEJAHTERA

PROPOSAL
A. AGIL
PENDAHULUAN MUNIRAH

Otonomi daerah telah memberi ruang keleluasaan bagi

pemerintah daerah menentukan nasibnya sendiri dengan membangun
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

berbagai infra struktur sesuai dengan aspirasi masyarakat daerah tersebut.

Sehingga struktur dan pola pembangunan pemerintah menitik beratkan
pada pembangunan desa, sebab dengan digulirkannya otonomi daerah
tersebut, kepercayaan masyarakat sedemikian besar terhadap
pembangunan daerah pada masa yang akan datang.

Pembangunan tentunya harus disertai kesiapan mental dan

kematangan masyarakat desa dalam sumber daya manusianya, sebab tanpa
hal itu mustahil suatu masyarakat bisa bangkit dari keterbelakangan dan
keprimitifannya, maka dengan otonomi daerah tersebut kebijakan dari para
elit politik dan pemegang kekuasaan itu diharapkan agar lebih
memperhatikan kepentingan masyarakat desa dari pada masyarakat
perkotaan yang notabene sudah maju dalam segala hal.

Dalam pembukaan UUD 1945 telah dituangkan bahwa

pembentukan pemerintah Negara Republik Indonesia salah satu tujuannya
adalah memajukan kesejahteraan umum. Untuk mewujudkan amanah dari
pembukaan UUD 1945 itu sudah saatnya sarana dan prasarana di pedesaan
mulai digalakkan dan diperhatikan penggunaannya, supaya hasil
pembangunan bisa merata dan sama-sama dinikmati oleh masyarakat
pedesaan.

B. DASAR PEMIKIRAN

Dalam rangka peningkatan kesejahteraan masyarakat suatu

daerah, tentunya sarana dan prasarana yang dimiliki oleh daerah tersebut
harus menunjang dan memadahi untuk dapatnya program-program daerah
tersebut bisa teratasi dengan baik dan lancar, berdasarkan pemikiran
tersebut diatas, maka kami Kelompok Masyarakat SEJAHTERA telah
bersepakat dengan tokoh masyarakat dan Kepala Desa untuk turut serta
dalam pembangun agar terwujudnya sarana tersebut segera teralisasi.

Pertimbangan lain ialah karena Desa Dabung Kecamatan Geger ini

merupakan salah satu daerah terpencil yang rata-rata perekonomian
masyarakatnya di bawah standar Kemiskinan. Oleh karena itu untuk
mengangkat hasil panen sangat tidak lancar karena akses jalan yang
menghubungkan dua kecamatan tersebut kondisinya banyak yang
berlubang dan bergelombang. Dengan adanya pembangunan jalan tersebut
maka diprediksikan akan meningkatkan ketahanan jalan sehingga
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

perekonomian masyarakat dapat mengangkat taraf hidup masyarakat Desa

Dabung dan desa-desa lainnya.

C. TUJUAN

1. Tersedianya sarana dan prasarana yang memadahi.

2. Meningkatnya produktifitas pertanian dan buah-buahan desa Dabung
dan sekitarnya.
3. Meningkatkan perekonomian dan taraf hidup masyarakat.
4. Meningkatkan Sumber Daya Manusia.
5. Mempermudah dan memperlancar transportasi masyarakat desa menuju
tempat umun, seperti pasar, sekolah, masjid dan sarana pemerintah.

D. SASARAN DAN TARGET

1. Terciptanta masyarakat yang maju dan sejahtera.

2. Terciptanya Sumber Daya Manusia yang handal dan siap pakai.
3. Terbentuknya masyarakat yang berpendidikan dan mempunyai tingkat
intelektual yang tinggi.
4. Terbentuknya kesadaran masyarakat desa dalam rangka berpartisipasi
untuk menyukseskan pembangunan nasional.
5. Melancarkan hubungan lalu lintas antar desa.

E. NAMA KEGIATAN, TEMPAT

Nama Kegiatan : Pengaspalan Jalan

Tempat : Desa Dabung Kecamatan Geger Kabupaten
Bangkalan

F. PENUTUP

Demekian permohonan Proyek Pengaspalan ini kami buat, guna

dijadikan acuan dan pertimbangan untuk terealisasinya sarana dan pra
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

sarana pengerasan jalan yang cukup signifikan bagi masyarakat desa tujuan
dan desa sekitarnya.

Akhirnya semoga harapan kami ini dapat berjalan dengan baik

dan mendapat ridho Allah SWT. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.

Bangkalan 20 Juli 2020

KEPALA DESA DABUNG KETUA POKMAS

AGIL MUNIRAH

RENCANA ANGGARAN BIAYA

PEMBANGUNAN JALAN ASPAL  [ 2,5 m x 750 m ]
DESA DABUNG, KEC. GEGER, KABUPATEN BANGKALAN
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

URAIAN VOLUM
NO SATUAN HARGA (Rp) JUMLAH (Rp)
KEGIATAN E
1 2 3 4 5 6=3x5
PENGERJAAN
PENGASPALAN LAPIS 1875 M2
PENETRASI (LAPEN)
MATERIAL PEKERJAAN
1. Pembelian Aspal 54 drum 1.500.000 81.000.000
2. pasir 300 M 3
195.000 58.500.000
3. Batu pecah 0.5/1 20 M3 300.000 6.000.000
4. Batu pecah 2/3 32 M 3
280.000 8.960.000
5. Batu pecah 5/7 102 M 3
275.000 28.050.000
6. sirtu 120 M 3
100.000 12.000.000
7. Kayu bakar 14 M3 90.000 1.260.000
TENAGA KERJA
PEKERJA ASPAL
30 8 130.000 31.200.000
(AHLI)
TUKANG ASPAL 30 12 100.000 36.000.000
MANDOR 20 2 150.000 6.000.000
PERALATAN/SEWA ALAT
Pengki 10 bh 50.000 500.000
meteran 1 pcs 100.000 100.000
sekop 3 bh 75.000 225.000
benang 1 pak 40.000 40.000
Sewa mesin gilas
10 hari 1.000.000 10.000.000
(stroom)
Mobilisasi mesin gilas
PP 2.500.000 2.500.000
(stroom)
Dua ratus delapan puluh dua juta tiga ratus tiga puluh lima rupiah

FOTO PENGURUS POKMAS SEJAHTERA

DESA DABUNG KECAMATAN GEGER KABUPATEN BANGKALAN
NO. NAMA JABATAN
1 MUNIRAH KETUA
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

2 SEKRETARIS
3 BENDAHARA
4 ANGGOTA
5 ANGGOTA
6 ANGGOTA
7 ANGGOTA
8 ANGGOTA

Mengetahui

Kepala Desa Dabung

AGIL

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA

TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan
No.01/POK/ SEJAHTERA /VII/2020
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

Pada hari ini sabtu Tanggal dua puluh bulan juli Tahun Dua Ribu Dua
Puluh, bertempat di Desa Dabung Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan
telah dilaksanakan acara pembentukan kelompok masyarakat melalui
musyawarah Yang dipimpin oleh Kepala Desa Dabung dan peserta rapat telah
sepakat untuk membentuk kelompok masyarakat yang diberi nama KELOMPOK
MASYARAKAT SEJAHTERA, dengan sekretariat beralamat di Desa Dabung
Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan.
Dengan Susunan Pengurus :

NO. NAMA JABATAN

1 MUNIRAH KETUA
2 SEKRETARIS
3 BENDAHARA
4 ANGGOTA
5 ANGGOTA
6 ANGGOTA
7 ANGGOTA
8 ANGGOTA

Bangkalan, 20 Juli 2020

KEPALA DESA DABUNG KETUA POKMAS SEJAHTERA

AGIL MADA’I

DAFTAR HADIR RAPAT MUSYAWARAH PEMBENTUKAN

POKMAS

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

2
3
4
5
6
7
8

Mengetahui

Kepala Desa Dabung

AGIL

SURAT PERNYATAAN
No. 02/POK/INDAH/III/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat “SEJAHTERA”

Alamat : Dusun Bedeng Desa Dabung Kecamatan Geger Kabupaten
Bangkalan

Menerangkan bahwa lokasi Pembangunan yang akan dibangun oleh Pokmas

SEJAHTERA dari Bantuan Dana Hibah Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun
2020 tidak dalam keadaan sengketa atau bermasalah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 20 Juli 2020

Mengetahui
Ketua Pokmas
Kepala Desa Dabung

Materai 6000

MUNIRAH
AGIL

SURAT PERNYATAAN

No. 03/POK/ INDAH /III/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SEJAHTERA
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat INDAH
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

Alamat : Dusun Bedeng Desa Dabung Kecamatan Geger Kabupaten

Bangkalan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa POKMAS SEJAHTERA tidak pernah

mendapatkan bantuan Dana Hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun
2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Bangkalan, 20 juli 2020

Kepala Desa Dabung Ketua Pokmas

Materai 6000

AGIL MADA’I

SURAT PERNYATAAN
No. 04/POK/ SEJAHTERA /III/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUNIRAH
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat SEJAHTERA

Alamat : Dusun Bedeng Desa Dabung Kecamatan Geger Kabupaten
Bangkalan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa POKMAS SEJAHTERA tidak pernah

mendapatkan bantuan Dana Hibah dari Pemerintah Provinsi jawa Timur selama
3 (Tiga) Tahun secara terus menerus.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Bangkalan, 20 juli 2020

Kepala Desa Dabung Ketua Pokmas

Materai 6000

AGIL MUNIRAH

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN
Nomor. 05 /POK/ SEJAHTERA /III/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : MUNIRAH
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

Tempat Tanggal Lahir : Bangkalan, 01 Juli 1978

Alamat : Dusun Pangeraan Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

Dalam hal ini untuk dan atas nama :

Nama Kelompok : Kelompok Masyarakat “SEJAHTERA “
Alamat Kelompok :
Desa : Dabung
Kecamatan : Geger
Kabupaten : Bangkalan
Sehubungan dengan pemberian Bantuan/Subsidi Pembangunan untuk
Pekerjaan :
Nama Pekerjaan : Pengaspalan
Lokasi Pekerjaan : Dsn. Pangeraan Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan
Tahun Anggaran : 2021
Dengan ini Kami Menyatakan :
1. Sanggup melaksanakan pekerjaan bantuan/subsidi pembangunan sesuai
dengan peraturan/persyaratan yang telah ditentukan dalam Petunjuk
Teknis Pelaksanaa.
2. Pelaksaan Bantuan/Subsidi Pembangunan Tahun Anggaran 20201
dilaksanakan secara swakelola dengan melibatkan partisipasi masyarakat
dan tidak dikontrakkan kepada pihak ketiga.
3. Tidak menerima dan menggunakan dana Bantuan/Subsidi untuk
kepentingan diluar kepentingan yang telah ditetapkan.

Demikian Surat Kesanggupan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Hormat Kami
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Bangkalan, 20 Juli 2020

Mengetahui : Ketua Pokmas
Kepala Desa Dabung Materai 6000
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan