PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KANTOR CAMAT GEGER

Alamat : Nurigem, Campor, Geger, Kabupaten Bangkalan, Jawa Timur 69152

SURAT KETERANGAN PENGESAHAN

Nomer :………………………………………….

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Dabung Kecamatan Geger

Kabupaten Bangkalan, menerangkan bahwa :

Nomor : ………………………………………………………………………….

Tanggal : ………………………………………………………………………….

Nama kelompok : POKMAS MANDIRI

Ketua : M. SOIM

No. Identitas (KTP) : ………………………………………………………………………….

Alamat rumah : Dsn. Pangeraan, Ds. Dabung

Alamat Pokmas : ………………………………………………………………………….

Dengan ini pemerintah kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

MENGESAHKAN Kelompok Masyarakat (Pokmas) tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan Pengesahan ini dibuat dan diberikan kepada

yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, ………………………………

Camat Geger

………….………………………….……….
NIP:.……………..……………………….