PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN GEGER
KANTOR KEPALA DESA DABUNG
Alamat : Dusun Buselah Desa Dabung Kec. Geger Kab. Bangkalan

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN

Nomor : 472 / 146 /433.406.04/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MAULUDUN HASANAH
Jabatan : Kepala Desa Dabung

Menerangkan dengan sebenar – benarnya bahwa :

Nama : RIZKA ANANDA KARIZA YATIM
JenisKelamin : Perempuan
TempatTanggalTahir : Bangkalan, 20-01-2003
Agama : Islam
Alamat : Dsn Pageraan Ds Dabung
Nama tersebut di atas adalah benar-benar penduduk Desa Dabung Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan
dan akan melakukan perjalanan ke Malaysia.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 12 Juli 2023

Kepala Desa Dabung

MAULUDUN HASANAH