PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN PEUSANGAN SELATAN

GAMPONG DARUSSALAM
JALAN SIMPANG TANJONG KODE POS 24261

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : /2001/SKM/2022

Keuchik Gampong Darussalam Kecamatan Peusangan Selatan Kabupaten Bireuen Dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama : MUHIFUDDIN AD
NIK. : 1111162011710001
Tempat/ tanggalLahir : Banda Aceh 20-11-1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Cot BateeGampong Darussalam
KecamatanPeusangan Selatan KebupatenBireuen.

Adalah benar Orang Tua kandung/Wali dari Saudara :

Nama : SAFIRA
NIK : 1111165307110001
Tempat/ Tanggal Lahir : Darussalam, 13-07-2011
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Darussalam Kecamatan Peusangan Selatan
Kabupaten Bireuen.

Yang namanya tersebut di atas adalah benar penduduk Gampong Darussalam Kecamatan
Peusangan Selatan Kabupaten Bireuen, selanjutnya diterangkan bahwa benar yang bersangkutan
berasal dari keluarga kurang mampu.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Darussalam, 24 Mei 2022

KeuchikGampong

MUZAKKIR