PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

KECAMATAN BULOK
PEKON BANJAR MASIN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 247/12.22/XII/SKD.BM/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah, Kepala Pekon Banjar Masin Kecamatan Bulok
Kabupaten Tanggamus menerangkan bahwa :

Nama : SUPANDI
NIK : 1806242007690001
Tempat/Tgl Lahir : JAWA TENGAH, 20-07-1969
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DUSUN GUNUNG SUGIH 01/03 PEKON PARIAMAN
KECAMATAN LIMAU KABUPATEN TANGGAMUS

Nama yang tertera diatas adalah benar saat ini berdomisili di Pekon Banjar Masin
Kec. Bulok Kab. Tanggamus, sejak dari Tahun 2019 sampai dengan sekarang.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan di : Banjar Masin

Pada Tanggal : 22 Desember 2022
Kepala Pekon Banjar Masin

HERLIZEN
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
KECAMATAN BULOK
PEKON BANJAR MASIN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 247/12.22/XII/SKD.BM/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah, Kepala Pekon Banjar Masin Kecamatan Bulok
Kabupaten Tanggamus menerangkan bahwa :

Nama : HARTATI
NIK : 1806244304750003
Tempat/Tgl Lahir : GEDUNG TATAAN, 03-04-1975
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : DUSUN GUNUNG SUGIH 01/03 PEKON PARIAMAN
KECAMATAN LIMAU KABUPATEN TANGGAMUS

Nama yang tertera diatas adalah benar saat ini berdomisili di Pekon Banjar Masin
Kec. Bulok Kab. Tanggamus, sejak dari Tahun 2019 sampai dengan sekarang.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan di : Banjar Masin

Pada Tanggal : 22 Desember 2022
Kepala Pekon Banjar Masin

HERLIZEN