PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

KECAMATAN BANJARMASIN TIMUR

KELURAHAN PEKAPURAN RAYA
Alamat : Jalan AMD Besar Rt.35 Rw.02, Banjarmasin Kodepos 70234

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 039/Peni/SKD-KD/1/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : AMLAN

Tempat/Tanggal Lahir : BANJARMASIN, 07 JULI 1984

Jenis Kelamin : LAKI – LAKI
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Suku/Bangsa : INDONESIA

Agama : ISLAM
Status : BELUM KAWIN
Nomor KTP / SIM : 6301050707840004
Nomor KK :
Alamat KTP : JL. PINTAS SA/BANGAN NO.46 RT.001 / RW.0 /
DESA PANDAHAN KECAMATAN BATI – BATI
KABUPATEN TANAH LAUT
Alamat Domisili : Jl. AMD BESAR GG. AMANAH NO.44 RT.035

RW.002 KELURAHAN PEKAPURAN RAYA KECAMATAN

BANJARMASIN TIMUR KOTA BANJARMASIN

Diterangkan bahwa nama tersebut diatas :

Bedasarkan surat keterangan dari ketua RT.035 Kel.Pekapuran Raya dan pernyataan dari yang
bersangkutan. Bahwa benar adalah warga kami yang tinggal/berdomisili sesuai keterangan di atas
dari tahun 2021 sampai dengan sekarang dan menempati rumah milik sendiri.

Surat ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Administrasi Kredit

Demikian Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 27 Januari 2024

a.n LURAH,
Kasi Pemerintahan

M. AHMADI, SE
NIP.19670712 198822 2 006