PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN BOJONG GEDE

DESA BOJONGGEDE
Alamat : Jl. Raya Bojonggede No. 250 Bojong Gede-Kabupaten Bogor 16922 Telp. (021) 8782626

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 420/159/IV/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bojonggede, menerangkan bahwa :

Nama : KHANSA NUR ZAHRA

No. KK : 3201130104080019
NIK : 3201135108060004
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta 11 - 08 - 2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status :Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Bojonggede Indah MI/01, RT.001/020
Desa Bojonggede, Kecamatan Bojong Gede, Kabupaten Bogor

Adapun salah seorang warga Desa kami, telah memohon:

Keterangan Tidak Mampu.

Kepada kami dalam rangka : Melengkapi Persyaratan Administrasi Pengurusan KIP (Kartu
Indonesia Pintar)

Keterangan ini kami berikan kepadanya, dengan berdasarkan sepengetahuan dan pertimbangan
bahwa : Nama tersebut di atas adalah benar warga Desa Kami yang memang pada saat ini dalam
kondisi sulit ekonomi, surat keterangan ini kami berikan berdasarkan surat pengantar yang kami
terima dari Ketua RT dan Ketua RW setempat. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan
sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonggede, 02 - 04 - 2024
a.n Kepala Desa Bojonggede

H. SAHALUDIN.HS, S.AP