PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN BOJONGGEDE

KEPALA DESA BOJONGGEDE

Alamat : Jl. Raya Bojonggede No. 250 Bojonggede-Kabupaten Bogor 16922 Telp. (021) 8782626

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN/PEMAKAMAN

Nomor : 474/001/Bjgd/I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bojonggede, menerangkan bahwa :
Nama : NOMO
Nik : 3201132010010001
Tempat tanggal lahir : Jakarta, 18 - 03 - 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kp. Bojonggede Rt. 001 / 013
Desa Bojonggede Kecamatan Bojonggede Kabupaten Bogor

Bahwa yang bersangkutan diatas benar - benar telah meninggal dunia pada :
Pada hari/tanggal : Selasa, 23 Juli 2020
Dikuburkan hari/tgl : Selasa, 23 Juli 2020
Pukul : 13.00 WIB
Tempat Penguburan : Kp. Bojonggede Rt. 001 / 013

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bojonggede, 23 - 07 - 2022

Kepala Desa Bojonggede

SANAN EFENDI, S.Ap

NIP. 1963 0702 2007 011014