Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN BOJONG GEDE


KEPALA DESA BOJONGGEDE
Alamat : Jl. Raya Bojonggede No. 250 Bojong Gede-Kabupaten Bogor 16922 Telp. (021) 8782626

SURAT KEMATIAN
Nomor : 474.3/106/B/IV/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : AGUS HENDRA


NIK : 3201131808730006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 50 Tahun
Alamat : Kp. Setu RT.003/005
Desa Bojonggede, Kec. Bojong Gede, Kab. Bogor

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 31 - 10 - 2023
Di : Rumah
Disebabkan Karena : Sakit

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Nama yang melapor : SUHERNI


Hub. Dengan yang mati : Istri
No.Telp : 085890302796

Bojonggede, 25 - 04 - 2024
a.n Kepala Desa Bojonggede

H. SAHALUDIN.HS, S.AP

Anda mungkin juga menyukai