PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

UPTD PUSKESMAS KOPO

Jl. Raya Kopo –Maja No 3 Desa Kopo No. Telp. ( 0254) kode Pos 4217
Serang - Banten

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. : 440 / 88 / Pkm Kopo
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hj SITI JUHAENI.S.ST

NIP. : 19660102 198603 2 007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kopo
Dengan ini Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Madsuro Bin Djamsuri
No KTP : 3173022512490013
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl Lahir : Bogor ,25 Desember 1949
Agama : Islam
Alamat KTP : Kp. Anyar No 132 Rt/ 006/010 Kel. Wijaya Kusuma
Kecamatan Grogol Petamburan Jakarta Barat
Telah meninggal dunia pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 08 Agutus 2017
Jam : 16.00 WIB
Penyebab Kematian : Karena Sakit
Tempat Meninggal : Di Rumah di Kp.Sukabakti Rt/Rw 004/001 Desa
Garut kec Kopo Kab Serang Prov. Banten
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya atas sumpah jabatan,untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya

Serang, 08 Agustus 2017

Kepala

Hj SITI JUHAENI.S.ST
NIP.19660102 198603 2 007