PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SANGIANG 1
UPT TK, SD & PNFI KECAMATAN SEPATAN TIMUR
Alamat : Jalan Sultan Hasanudin Kp. Pangsor Desa Sangiang Kec. Sepatan Timur
Kab. Tangerang Prov. Banten

Nomor : Istimewa Tigaraksa, 21 November 2017

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada : Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Permohonan Kabupaten Tangerang
Di
Tigaraksa

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ASWAD, S.Pd.SD
NIP : 196806031991031015
NRG : 110271906130
NUPTK : 6235746649200003
Jabatan : Guru SD
Asal Sekolah : SDN SANGIANG 1

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi Calon Kepala

Sekolah Dasar Negeri Formasi Tahun 2017. Sebagai bahan pertimbangan Bapak,
bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagaimana ketentuan .

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perkenannya kami ucapkan terima
kasih .

Tigaraksa, 21 November 2017

Hormat Saya

ASWAD, S.Pd.SD
NIP. 196806031991031015
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SANGIANG 1
UPT TK, SD & PNFI KECAMATAN SEPATAN TIMUR
Alamat : Jalan Sultan Hasanudin Kp. Pangsor Desa Sangiang Kec. Sepatan Timur
Kab. Tangerang Prov. Banten

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 421.2/011/SDN SNG 1/XI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Sekolah Dasar Negeri Sangiang 1
Kecamatan Sepatan Timur Kabupaten Tangerang menyatakan bahwa :

Nama : ASWAD, S.Pd.SD

NIP : 196806031991031015
NUPTK : 6235746649200003
Tempat & Tanggal Lahir : Tangerang, 03 Juni 1968
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Guru Kelas
Unut Kerja : SD Negeri Sangiang 1

Adalah benar sebagai guru pada sekolah yang kami pimpin dan masih aktif
melaksanakan tugas sampai sekarang.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah
SDN Sangiang 1

MAMUN, S.Pd
NIP. 19590515 198109 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SANGIANG 1
UPT TK, SD & PNFI KECAMATAN SEPATAN TIMUR
Alamat : Jalan Sultan Hasanudin Kp. Pangsor Desa Sangiang Kec. Sepatan Timur
Kab. Tangerang Prov. Banten

SURAT KETERANGAN DISIPLIN

No. 421.2/010/SDN SNG 1/XI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Sangiang 1
Kecamatan Sepatan Timur Kabupaten Tangerang menyatakan bahwa :

Nama : ASWAD, S.Pd.SD

NIP : 196806031991031015
NUPTK : 6235746649200003
Tempat & Tanggal Lahir : Tangerang, 03 Juni 1968
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Guru Kelas
Unut Kerja : SD Negeri Sangiang 1

Adalah benar selama melaksanakan tugas dilaksanakan dengan disiplin, tanggung

jawab dan bekerja dengan baik sesuai aturan dan ketentuan yang berlaku, oleh karena itu
kami Kepala Sekolah belum pernah memberikan sanksi apapun yang menyangkut
kedisiplinan sedang / berat .

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah
SDN Sangiang 1

MAMUN, S.Pd
NIP. 19590515 198109 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SANGIANG 1
UPT TK, SD & PNFI KECAMATAN SEPATAN TIMUR
Alamat : Jalan Sultan Hasanudin Kp. Pangsor Desa Sangiang Kec. Sepatan Timur
Kab. Tangerang Prov. Banten

SURAT REKOMENDASI
No. 421.2/012/SDN SNG 1/XI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Sangiang 1 Kecamatan
Sepatan Timur Kabupaten Tangerang.

Nama : MAMUN, S.Pd

NIP : 19590515 198109 1 004
Tempat & Tanggal Lahir : Tangerang, 13 Desember 1961
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina / IV a
Unti Kerja : SD Negeri Sangiang 1

Memberikan Rekomendasi untuk Persyaratan Calon Kepala Sekolah kepada :

Nama : ASWAD, S.Pd.SD

NIP : 196806031991031015
NUPTK : 6235746649200003
Tempat & Tanggal Lahir : Tangerang, 03 Juni 1968
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Guru Kelas
Unut Kerja : SD Negeri Sangiang 1

Demikian Surat Rekomendasi ini kami buat sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui; Kepala Sekolah

Pengawas TK, SD SDN Sangiang 1

HJ. AI KURNIASIH, S.Pd MAMUN, S.Pd

NIP : 196212211982042005 NIP : 19611213 198410 1 004