Nama Pangkalan :
No. Reg Pangkalan : Rumah Tangga : Tbg
Alamat : Usaha Mikro : Tbg
Nama Agen Penyuplai : PT.MITA GUNA NUSA Lainnya : Tbg
Bulan :
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1
Penerimaan Tbg
Kategori (√)
No Nama Pembeli Lain- Alamat Pembeli Keterangan *)
RT UM
nya
Total
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Jumlah Perharian
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1
Halaman 1
Kategori (√)
No Nama Pembeli Lain- Alamat Pembeli Keterangan *)
RT UM
nya
Total
Kategori (√)
No Nama Pembeli Alamat Pembeli Keterangan *)
Lain-
RT UM
nya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Jumlah Perharian
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1
Halaman 2
Kategori (√)
No Nama Pembeli Lain- Alamat Pembeli Keterangan *)
RT UM
nya
Total
Kategori (√)
No Nama Pembeli Alamat Pembeli Keterangan *)
Lain-
RT UM
nya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Tbg
Paraf
Halaman 3