LAMPIRAN II

PERATURAN DIREKSI PT KERETA API INDONESIA (PERSERO)

NOMOR : PER.S/KS.102/IV/13/KA-2020
TANGGAL : 22 April 2020

Formulir Izin Kerja

Kode Dokumen : F01/P13
Level Dokumen : 04
IZIN KERJA Revisi Ke : 00
Tgl. Mulai Berlaku : 22 April 2020
Tanggal Berlaku:

A. Aplikasi Permit No:

Kerja Panas Ruang Terbatas Lain-Lain

Pemohon:
Wilayah : Daop/Divre/Divisi LRT Jabodebek/Balai Yasa…
Nama:
Tanda Tangan:
Lokasi : UPT/ Los Kerja/ Petak Jalan/ Lain - lain….

B. DESKRIPSI KERJA Jenis Peralatan (Diisi Dengan Tanda Centang)

(contoh pengisian: pengelasan rel dengan menggunakan gas Asetilin) Mesin
Listrik
Peralatan Tangan
C. BAHAYA YANG MUNGKIN TERJADI (Diisi Dengan Tanda Centang)
Pekerjaan di Orang Masuk
Lantai Licin Terhantam Benda
Atas Kepala Tanpa Izin
Lantai yang
Bahaya Kebakaran Gas Gelap (Malam)
Berlubang

Percikan Palu Jepit/Perangkap Cuaca Buruk Tepian Bangunan

Bahaya Cedera Percikan/Leburan

Jalan darurat Ergonomik
Tulang Belakang Besi Panas
Kejatuhan Benda
Polusi Alam Tersandung/Jatuh Asap
atau Material
Lingkungan yang
Debu Salah Penyetelan Benda Tajam
Sesak
Kegagalan Peralatan Keseleo Beban Berat Bising

Kegagalan Struktur/ Tangga yang

Ketinggian Vibrasi/Getaran
Alat Bantu Tidak Kokoh
Pekerjaan Lain yang Tindakan dari
Bahan Alat Listrik Berangin
Terdekat Pihak Ketiga
Sambungan Selang Tabrakan/Benturan
Obyek Ayunan Salah Komunikasi
(Gas/Tekanan) Benda yang Bergerak

Kereta Melintas ……………………….. ……………………….. ………………………..

D. TINDAKAN PENCEGAHAN YANG DILAKUKAN SEBELUM DAN SEMASA KERJA (Diisi Dengan Tanda Centang)
Proteksi/Perlindungan Dari Jauh Rambu-rambu
Pemadam Api/Kebakaran Body System
Selimut Penghambat Api/Percikan Penyinaran yang Memadai
Pintu Masuk/Pintu Keluar Sertifikat Kompetensi
Penyangga Wajib Mengikuti Penjelasan JSA
Pagar/Barikade Lain-Lain………

Tindakan Keselamatan Lain yang Diperlukan:……….

E. ALAT PELINDUNG DIRI (Diisi Dengan Tanda Centang)
Helm Keselamatan Sarung Tangan Kulit
SepatuKeselamatan Baju Kulit
Kacamata Keselamatan Rompi Keselamatan
Perlindungan Muka/Las Tali Keselamatan
Kacamata Debu Masker
Sarung Tangan Katun Pelindung Pendengaran
Sarung Tangan Karet ……………………………………
F. PENGELUARAN SURAT IZIN
Izin diberikan untuk kerja dijalankan yang tertera diatas selama

Dari : Tgl____________Jam____________ Pemberi Izin

Sampai Dengan : Tgl____________Jam____________ Pengawas Pekerjaan

1
 Kode Dokumen : F01/P13
Level Dokumen : 04
IZIN KERJA Revisi Ke : 00
Tgl. Mulai Berlaku : 22 April 2020
G. PERSETUJUAN PENGGANTIAN PELAKSANA PEKERJAAN (Diisi Oleh Pelaksana Pekerjaan/Kontraktor)
Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca & memahami Keselamatan dan Kesehatan Kerja & pekerjaan ini akan dilaksanakan sesuai dengan segala persyaratan
yang ada

Penangung Jawab Izin Kerja Nama Instansi Tandatangan Tanggal Jam

Pelaksana Pekeraan (Orang yang

Berkompeten)

Orang Pengganti yang

Berkompeten/Pelaksana

Pemberi Izin

H. PEMBATALAN
Saya (Pemberi Izin) menyatakan bahwa pekerjaan yang tercantum pada Saya menyatakan bahwa pekerjaan yang tercantum pada izin kerja yang telah
izin kerja ini telah saya hentikan untuk sementara dan saya telah diberhentikan untuk sementara ini, bisa dimulai kembali setelah saya memeriksa kondisi
memberitahukan pemberhentian ini kepada Pengawas Pekerja sekitarnya dan telah melaksanakan pencegahan-pencegahan yang diminta

Alasan:

Tanggal Waktu Nama Tanda Tangan Tanggal Waktu Nama Tanda Tangan

Penyelesaian Izin Kerja

Selesai & diperiksa, tindakan pencegahan khusus (isolasi,…) telah diambil kembali, lokasi kerja ditinggalkan dalam
keadaan aman dan bahwa operasional dapat kembali normal
Belum selesai dan akan dilanjutkan dengan izin kerja no….
Tidak terselesaikan dan secara tegas dihentikan
Beberapa langkah harus diambil sebelum operasional dapat berlagsung kembali
Penangung Jawab Izin Kerja Nama Instansi Tandatangan Tanggal Jam

Pemberi Izin

Note:
Pengisian "Alasan" untuk poin H. Pembatalan:
a. Keadaan darurat;
b. Untuk alasan keselamatan operasional perkeretaapian;
c. Pekerjaan yang dilakukan hanya dalam satu shift; dan
d. Pekerjaan ditangguhkan atau ditunda selama sembilan puluh (90) menit atau lebih.

a.n. DIREKSI PT KERETA API INDONESIA (PERSERO)

DIREKTUR KESELAMATAN DAN KEAMANAN,

JOHN ROBERTHO
NIPP. 73711