PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

Kawasan Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B) Jl. Syekh Nawawi Al-Bantani
Tlp. ( 0254 ) 267111 & Fax. (0254) 267112 Kota Serang 42171
Lampiran II : Peraturan Menteri Tenaga Kerja
Nomor : 03/MEN Tahun 1998
Tanggal : 26 Februari 1998

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN

KECELAKAAN KERJA

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI NO. :

PROVINSI BANTEN

KOORDINATOR PENGAWASAN KLUI :

KETENAGAKERJAAN WILAYAH TANGERANG II

I. DATA UMUM :

A. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : PT. RUKUN DJAYA SOLINDO

2. Alamat Perusahaan : Jl. Moch. Toha KM. 4 Kel. Periuk Jaya Kec. Periuk

Kota Tangerang

3. Alamat Pengurus : -

B. Informasi Kecelakaan

1 Tempat, Tanggal, Jam Kecelakaan : Area Parbrik (Mesin Pres), 26 Juli

2018, sekitar 15:30 WIB

2 Sumber Laporan : Surat Tertulis Kakak Kandung Korban

3 Tanggal Diterima Laporan : 27 Juli 2018

4 Tanggal Pemeriksaan : 28 Juli 2018

5 Atasan Langsung Korban : Adih Setiawan

6 Saksi-saksi : 1. Adih Setiawan

2. Eryanto

3. Nurdin

4. Nurhayati

C. Lain-lain

1. P2K3 / Ahli K3 : Ada / Tidak *)

2. KKB/ PP : Ada / Tidak *)

3. Program Jamsostek : Ada / Tidak *)

 4. Unit Kerja SPSI : Ada / Tidak *)

5. Jumlah Tenaga Kerja : Ada / Tidak *)

6. Asuransi lainnya : Ada / Tidak *)

II. DATA KORBAN Kode A

1. Jumlah : orang A

Laki-laki : orang A1
Perempuan : orang A2

2. Nama : a. ASEP SUBANDI Umur : 27 tahun

3. Akibat Kecelakaan: Mati : orang A4

Luka Berat : orang A5
Luka Ringan : 1 orang A6

Tanpa Korban : jam orang yang hilang

Jumlah kerugian : Rp.

4. Bagian Tubuh Yang Cidera

a. Jari tangan kanan

b.

III. FAKTA YANG DIDAPAT

1. Kondisi Yang Berbahaya

a.

b.

c.

d.

e.

2. Tindakan Yang Berbahaya

a.

b.

c.

d.

e.

IV. URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN

*terlampir

V. SUMBER KECELAKAAN KODE C

VI. TYPE KECELAKAAN

VII. PENYEBAB KECELAKAAN KODE D

Tekena mesin pres

VIII. SYARAT YANG DIBERIKAN KODE E

IX. TINDAKAN LEBIH LANJUT

Akan dibuatkan nota pemeriksaan terkait ke

X. HAL-HAL LAIN YANG PERLU DILAPORKAN

1. Jumlah jam kerja / hari : jam

2. Jumlah jam orang yang hilang : jam orang

Mengetahui/ Menyetujui : Pengawas Ketenagakerjaan,

Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Provinsi Banten,

H. AL HAMIDI, S.Sos., M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19640817 198603 1 022