PER.

03/MEN/1998

LAMPIRAN II : PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA

NOMOR : 03/MEN/1998
TANGGAL : 26 FEBRUARI 1998

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN

KECELAKAAN KERJA

KANDEP TENAGA KERJA : NO :

KANWIL DEPNAKER : KLUI :

I. DATA UMUM:

A. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : Kontraktor PT Jasa Konstruksi

2. Alamat Perusahaan : Yogyakarta

3. Alamat Pengurus : Yogyakarta

B. Informasi Kecelakaan

1. Tempat, Tanggal. Jam Kecelakaan : Di basement Hotel Lestari Tanggal

8 Januari 2012, jam 09.00 WIB.

2. Sumber Laporan : Surat Kabar Wartakini - Yogyakarta

3. Tanggal Diterima Laporan : 8 Januari 2012

4. Tanggal Perneriksaan : 8 Januari 2012

5. Atasan Langsung Korban : Mandor proyek

6. Saksi-saksi : Santo, pemilik Hotel Andika

C. Lain-Lain

1. P2K3 / Ahli K3 : Ada / Tidak *)

2. KKB/PP : Ada / Tidak *)

3. Program Jamsostek : Ada / Tidak *)

4. Unit Kerja SPSI : Ada / Tidak *)

5. Jumlah Tenaga Kerja : Ada / Tidak *)

1 dari 21
 PER.03/MEN/1998
6. Asuransi lainnya : Ada / Tidak *)

2 dari 21
 PER.03/MEN/1998

II. DATA KORBAN

1. Jumlah : 4 orang A

Laki-laki : 1 orang A1

Perempan : 3 orang A2

2. Nama : a. Triyadi Umur : 30 tahun A3.3

b. Yantini Umur : 30 tahun A3.3

c. Pariyah Umur : 55 tahun A3.6

d. Kustinah Umur A3.3
Umur : 26 tahun

3. Akibat kec: Mati :- orang A4

Luka berat :2 orang A5

Luka ringan :2 orang A6

Tanpa Korban :- jam orang yang hilang

Jumlah kerugian : Rp. -

4. Bagian Tubuh yang cedera

a. Kaki tidak bisa digerakkan A15

b. Kaki bengkak A15

c. Tangan lecet A12

III.FAKTA YANG DIDAPAT

1. Kondisi Yang Berbahaya

a. Pekerjaan dibawah tanah

b.

3 dari 21
 PER.03/MEN/1998

2. Tindakan Yang Berbahaya

a. Penggunaan APD tidak memadai

b.

c.

d.

dan seterusnya

IV. URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN

*) Bila perlu dibuat lampiran tersendiri.

V. SUMBER KECELAKAAN KODE C

B18
VI. TYPE KECELAKAAN

VII. PENYEBAB KECELAKAAN KODE D

D1
1. Kondisi Yang Berbahaya

2. Tindakan Yang Berbahaya

VIII. SYARAT YANG DIBERIKAN KODE E

E10
IX. TINDAKAN LEBIH LANJUT

X. HAL-HAL LAIN YANG PERLU DILAPORKAN

1. Jumlah jam kerja/hari :- jam

2. Jumlah jam orang yang hilang :- jam

4 dari 21
 PER.03/MEN/1998

Mengetahui : .Bandung, 1 4 M a r e t 2 0 2 4
Kepala Kantor Pegawai Pengawas
Departemen Tenaga Kerja

(............................................) (............................................)

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 26 Februari 1998

MENTERI TENAGA KERJA

ttd

Drs. Abdul Latief

*) Coret yang tidak perlu

5 dari 21