Nomor : AMS-FM-HSE-053

FORMULIR
Tanggal Terbit : 10-06-2017
LAPORAN PRELIMINARY INSIDEN K3L Revisi : 002
INTERNAL Halaman : 01 dari 01

Catatan penting :
1. Laporan ini adalah laporan priliminari insiden. Laporkan data apa saja tentang insiden yang terjadi menurut
pengamatan Anda di lokasi insiden. Harus berdasarkan fakta.
2. Formulir ini harus dilengkapi oleh responder yang ditugaskan dan diserahkan ke Supervisor yang bersangkutan, HSE
Department, dan pihak-pihak terkait lain sesegera mungkin (<2 jam).
3. Lanjutkan dengan melakukan investigasi insiden menggunakan Formulir Laporan Investigasi K3L Internal.

Jenis Insiden : Cidera Fisik / Kerusakan Properti / Kebakaran / Tumpahan / Lainnya

Alat yang terlibat : Nomor alat :
Perkiraan jumlah Kemungkinan sumber
: :
(tumpahan) tumpahan
Hari & Tanggal : Jam :
Lokasi kejadian (detail) :
Nama orang yang cidera 1. Jabatan : Painter
2. Jabatan :
3. Jabatan :
Akuntabilitas / Operator / : Jabatan :
Pengemudi : Jabatan :
KIMPER diterbitkan Di dalam area yang
: Ya / Tidak
tanggal disertifikasi?
SIM Polisi diterbitkan
: Berlaku sampai :
tanggal
Saksi-saksi 1. Jabatan :
2. Jabatan :
3. Jabatan :

saat kejadian CONTOH FORM LAPORAN INSIDEN

Pengawas yang ada pada 1.
2.
Jabatan
Jabatan
:
:
3. Jabatan :
Organisasi Seksi :
Departemen : Port Operation & Shipping
Perusahaan : PT. Andema Makmur Sejahtera
Kemungkinan klasifikasi
Fatal / LTI / RAC / MTC / FAC
kecederaan
Deskripsi terjadinya
insiden

Dilaporkan oleh : 1. No. Telepon :

2. No. Telepon :
3. No. Telepon :
Informasi tambahan/foto