No.

Dok :

No. Rev :
LOGO PERUSAHAAN
Tgl. Berlaku :
(LENGKAP DENGAN ALAMAT, EMAIL, DAN KONTAK)
Jml Hal :

JUDUL LAPORAN : LAPORAN BULANAN K3L PT .............................

NAMA PERUSAHAAN : ........................................................

NAMA PROYEK : ........................................................

LOKASI PROYEK : ........................................................

PERIODE : ........................................................

A. KINERJA K3 BERDASARKAN JAM KERJA

Bulan lalu Bulan ini ∑Bulan ini

Indikator
() (b) (c=a+b)
Jumlah hari kerja (d) ....................

Jumlah jam kerja (e) ....................

Jumlah pekerja (f) ....................

A.1 DATA KECELAKAAN

Statistik Kecelakaan

Bulan lalu Bulan ini ∑Bulan ini

Laging Indikator
(k) (l) (m=k+l)
Kecelakaan hilang jam kerja (Loss Time Accident)

Kerja dengan batasan (Restricted Work)

Perawatan medis (Medical Treatment )

P3K (First Aid Case)

Nyaris celaka (Nearmiss)

PSE (Process Safety Event)

Total jumlah kecelakaan

Penyebab Langsung Kecelakaan

Bulan lalu Bulan ini ∑Bulan ini

Indikator penyebab
(o) (p) (q=o+p)
Tindakan tidak aman
B.
Kondisi tidak aman
Total jumlah Penyebab
KEGIATAN K3

Kegiatan K3 Berjalan ∑ Bulan lalu Bulan ini ∑ Bulan ini

Safety induction
Tool box meeting
Inspeksi harian
Inspeksi mingguan/bulanan
Monitoring kebersihan (5S)
Surat ijin kerja
Job safety analisis
Surat peringatan

D. PENGADAAN APD DAN INFRASTRUKTUR

 Jenis Pengadaan ∑ Bulan lalu Bulan ini ∑ Bulan ini
Safety helmet

Safety shoes

Safety boat

Masker N95

Ear plug

Safety glass

Sarung tangan katun

Sarung tangan karet

Welding gloves

Apron body pack

Kedok las

Face shield

Full body harness

Lifeline

Baju acid

Spill kit

Housekeeping tools

Toilet portable

Tool box

Safety barricade

Safety sign

APAR

Obat-obatan

Dll ..............................................

...................................................

...................................................

C. DATA INSPEKSI / PELANGGARAN K3L

Temuan Inspeksi K3L

Rencana Bukti (foto)

Temuan Tgl Statu Kategori
No* Lokasi tindakan PIC Tgl target
ketidaksesuaian temuan s kasus**
perbaikan Sebelum perbaikan Setelah perbaikan

……………
…. ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. ……… ……………. ……………. …………….
.

‘* Paling sedikit dalam satu bulan sebanyak 10 temuan ketidaksesuaian yang dilaporkan
‘**Kategori 1 = close paling lambat 1 bulan setelah temuan dilaporkan
Kategori 2 = close paling lambat 2 bulan setelah temuan dilaporkan
Kategori 3 = close paling lambat 3 bulan setelah temuan dilaporkan

E. PENGESAHAN

Dibuat oleh Disahkan oleh Diketahui oleh

Tanda Tangan

Nama .............. .................. ..................

Jabatan Safety officer Pimpinan Perusahaan PT. ... ESHA Clariant
Tanggal .............. .................. ..................