Tanggal Pemeriksaan :
JENIS APD
NO NAMA HELM SEPATU ROMPI KACAMATA MASKER SARUNG TANGAN SERAGAM / WAREPACK
BAIK GANTI BAIK GANTI BAIK GANTI BAIK GANTI BAIK GANTI BAIK GANTI BAIK GANTI
10
11
12
13
14
15
16
17
18
KETERANGAN :
Pemeriksa,
...................................