LEMBAR PEMERIKSAAN PERALATAN

HAND TOOLS (PALU, OBENG, KUNCI PAS, DLL)

No Form : 01/FXXXXX/2019

PT / CV :
No. Izin Kerja :
Lokasi :
PIC :
KONDISI
NO BAGIAN YANG DIPERIKSA
BAIK TIDAK
1 Palu / Martil (hammer )
- gagang kondisi baik, tidak pecah/retak …… ……
- kepala palu terpasang kencang pada gagang …… ……
- kepala palu kondisi baik, tidak pecah/retak …… ……
- kepala palu terbuat dari kuningan /non-spark, khusus untuk
pekerjaan di zona bahaya. …… ……
2 Kunci Pas/Ring & Kunci Socket
- kondisi baik, tidak retak/pecah/bengkok …… ……
- kepala kunci tidak aus (longgar) …… ……
- terbuat dari kuningan/non-spark (khusus untuk pekerjaan di
zona bahaya) …… ……
3 Obeng
- mata obeng (blade ) kondisi baik, tidak aus/pecah …… ……
- batang obeng (shank ) baik, tidak bengkok dan terpasang
kuat pada gagang …… ……
- gagang (handle ) obeng baik, tidak pecah …… ……
- gagang obeng terbuat dari bahan non konduktor dan
insulated (untuk pekerjaan terkait listrik) …… ……
4 Pahat (chisel ) Kayu dan Beton
- kepala pahat (head) baik, tidak pecah/retak. …… ……
- kepala pahat terdapat pelindung/cover (pahat beton) …… ……
- badan (body ) pahat tidak retak/peah …… ……
- badan pahat terpasang kuat pada handle (pahat kayu) …… ……
- mata pahat (cutting edge ) baik, tidak retak/pecah …… ……
5 Tang (Potong, Jepit, dll)
- Handle kondisi baik, terdapat pembungkus/grip cover …… ……
- Rahang penjepit (jaws) kondisi baik …… ……
- Poros pivot point tidak kendor/longgar …… ……
6 Gergaji Tangan (Kayu/Besi)
- Hadle/gagang kondisi baik …… ……
- Blade kondisi baik …… ……
- Frame baik, tidak bengkok (gergaji besi) …… ……
- stud dan wing nut baik, tidak dol …… ……
7 Sekop & Cangkul
- Gagang (Shaft ) baik, tidak retak, tidak terdapat bagian-
bagian tajam, panjang sesuai/cukup. …… ……
- handle grip baik, terpasang kuat pada gagang (sekop) …… ……
- blade kondisi baik, tidak pecah/cuil dan terpasang kuat
pada gagang …… ……
 KONDISI
NO BAGIAN YANG DIPERIKSA
BAIK TIDAK
8 SOP Peralatan tersedia di tempat kerja
Nomor SOP : …………………………. …… ……
9 Lain-lain
- ………………………………………………………. …… ……
- ………………………………………………………. …… ……
- ………………………………………………………. …… ……
- ………………………………………………………. …… ……
- ………………………………………………………. …… ……
- ………………………………………………………. …… ……
- ………………………………………………………. …… ……
- ………………………………………………………. …… ……

Catatan / Rekomendasi Tindak Lanjut Tanggal

1.
2.
3.
4.
5.
*Seluruh rekomendasi pemeriksaan wajib dipenuhi sebelum peralatan dinyatakan layak pakai.
** untuk bagian peralatan yang tdak ada, agar diisi N/A pada ceklist

Jakarta, ……………………………. HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksa alat, LAYAK TIDAK LAYAK

NO. IDENTITAS (TAGING)

(…………………………….) …………….…………………..
 BAGIAN-BAGIAN PEMERIKSAAN & CONTOH HAND TOOLS

kepala palu
(kuningan)

gagang palu

1. Palu / Martil / Hammer (non-spark) 2. Kunci pas/ring/kombinasi (non-spark)

handle

shank
blade

3. Obeng

a. Concrete/wall Chisel b. Wood Chisel

Cover / handguard
 4. Pahat (chisel), a. pahat beton b. pahat kayu

BAGIAN-BAGIAN PEMERIKSAAN & CONTOH HAND TOOLS

Blade

Handle

5. Tang Jepit / Potong 6a. Gergaji Kayu

6b. Gergaji Besi

7. Cangkul & Sekop