DEN-OPT-OHSE-409-Laporan Investigasi Kecelakaan

FORMS & CHECKLIST No.
DEN-OPT-OHSE-409
Tgl Penerbitan: 07 Januari 2020
“LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN /
Tgl Persetujuan: -
KEJADIAN”
No. Revisi: 01
Divisi: OPERATION Halaman: 1 dari 6
Departemen: OCCUPATIONAL HEALTH SAFETY AND ENVIRONMENT (OHSE)
A. Biodata
Nama Karyawan yang
Hari/Tanggal Kejadian
Terlibat Kejadian
Waktu Kejadian ID No
Shift Jabatan
Peralatan/Fasilitas yang Departemen/Divisi/

Terlibat Perusahaan
Tanggal Pelaporan Umur
Lokasi Kejadian Masa Kerja
Atasan Langsung
B. Jenis Kejadian/Kecelakaan (tandai pada kotak di bawah)

Cedera Kerusakan Peralatan Lingkungan Hampir Celaka Kejadian Lain
Injury Property Damage Environment Near Miss Others……………
C. Rincian Kejadian/Kecelakaan
Rincian Cedera
O O
CederaBagian Tubuh yang
Mata Jari Tangan Perkiraan Hari Hilang Perkiraan Biaya (Rp)

O Lengan O Jari Kaki
O Punggung O Kepala
O Batang tubuh O Dahi/Pelipis
O Tangan O Sistem Tubuh
O Kaki (Pernapasan,Jantung )
O Tungkai O Lainnya (sebutkan )
......................................
Rumah sakit / Puskesmas/Poliklinik Rujukan Dokter yang Merawat
Klasifikasi cidera/injury (berdasarkan rekomendasi dokter)
O FA (Fatal Accident) O MTI (Medical Treatment Injury)

O LTI (Lost Time Injury) ...................................hari O FAI (First Aid Injury)
O RDI (Restricted Duties Injury)
Rincian Kerusakan Peralatan

No Nama komponen alat/fasilitas yang mengalami kerusakan Hari hilang Perkiraan Biaya ( Rp )
1
2
3
FORMS & CHECKLIST No. DEN-OPT-OHSE-409
Tgl Persetujuan: -
KEJADIAN”
No. Revisi: 01
Rincian Kerusakan Lingkungan

Tumpahan bahan kimia / bahan bakar / oli / oli bekas
Tanggul settling pond longsor / oil trap jebol mengalir ke sungai / parit
Air tirisan tambang mengalir ke sungai / parit
Lain – lain……………………………………………………………
D. Kronologi Kejadian/Kecelakaan
E. Sketsa Kejadian/Kecelakaan
F. Hasil Penylidikan Kejadian/Kecelakaan

Tim Investigasi Nama ID No. Jabatan Departemen DOB DOH
Ketua
Sekretaris
Anggota
Lampirkan pernyataan yang di tanda tangani saksi untuk kecelakaan yang berat
Nama ID No. Jabatan Departemen DOB DOH
Saksi-Saksi
Fakta – fakta hasil penyelidikan :

Tgl Persetujuan: -
KEJADIAN”
No. Revisi: 01
G. Analisa Penyebab Kecelakaan
Penyebab 2 Penyebab 3 Penyebab 4 Penyebab 5

Penyebab 1
Sebab dari sebab 1 Sebab dari sebab 2 Sebab dari sebab 3 Sebab dari sebab 4
H. Panduan Analisa Kecelakaan (tandai penyebab-penyebab kecelakaan pada tabel beriku):
1.3 PENYEBAB LANGSUNG

1.1 JENIS CIDERA Tindakan Tidak Aman Kondisi Tidak Aman
1.1.1 Lecet 1.3.1 Mengoperasikan tanpa Izin 1.3.21 Alat pengaman tidak tepat
1.1.2 Luka memar 1.3.2 Mengoperasikan / bekerja dengan kecepatan 1.3.22 Alat pelindung tidak tepat
1.1.3 Kemasukan benda asing/Foreign tidak aman 1.3.23 Pemeliharaan tempat kerja
body 1.3.3 Menjadikan alat safety tidak berfungsi 1.3.24 Alat pengaman tidak tepat
1.1.4 Haematoma /penggumpalan darah 1.3.4 Pemuatan/loading tidak tepat 1.3.25 Alat pelindung tidak tepat
1.1.5 Tercabik 1.3.5 Placement/Penempatan tidak tepat 1.3.26 Pemeliharaan tempat kerja
1.1.6 Keseleo Otot / dislokasi 1.3.6 Posisi untuk tugas 1.3.27 Perkakas, peralatan atau material rusak
1.1.7 Cedera Jaringan 1.3.7 Tidak menggunaan APD 1.3.28 Potensi bahaya kebakaran dan ledakan
1.1.8 Retak / patah tulang 1.3.8 Perbaikan peralatan yang sedang beroperasi 1.3.29 Kondisi lingkungan kerja
1.1.9 Sengatan 1.3.9 Di bawah pengaruh obat-obatan/alkohol 1.3.30 Penerangan tidak sesuai
1.1.10 Keram 1.3.10 Bercanda berlebihan 1.3.31 Paparan radiasi
1.3.11 Pelanggaran keamanan 1.3.32 Temperatur yang extreme
1.3.12 Tidak memberikan tanda 1.3.33 Material yang berbahaya
1.3.13 Tidak mengamankan 1.3.34 Instruksi tidak memadai
1.3.14 Menggunakan peralatan yang rusak 1.3.35 Informasi tidak memadai
1.3.15 Pengangkatan tidak tepat 1.3.36 Alat pendukung tidak memadai
1.3.16 Menggunakan peralatan secara tidak tepat 1.3.37 Persiapan tidak memadai
1.3.17 Tidak mengikuti prosedur 1.3.38 Area Sempit/Terbatas
1.3.18 Gagal mengidentifikasi potensi bahaya 1.3.39 Sistem peringatan tidak memadai
1.3.19 Tidak dilakukan pemeriksaan  1.3.40 Ventilasi tidak memadai
1.3.20 Tidak melakukan koreksi  1.3.41 Paparan Kebisingan
Tgl Persetujuan: -
KEJADIAN”
No. Revisi: 01
1.3.42 Komunikasi tidak memadai

 1.3.43 Kondisi jalan
 1.3.44 Kondisi cuaca
1.2 JENIS KONTAK 1.4 PENYEBAB DASAR
Faktor Pribadi Faktor Pekerjaan
 1.2.1 Menabrak pada Kurang Pengetahuan Pengawasan tidak memadai
 1.2.2 Ditabrak oleh 1.4.1 Kurang pengalaman kerja 1.4.69 Hubungan pelaporan tidak jelas atau konflik
 1.2.3 Jatuh atau kejatuhan 1.4.2 Orientasi kerja kurang 1.4.70 Pemberian wewenang yang tidak jelas dan konflik
1.2.4 Jatuh pada permukaan yang sama 1.4.3 Pelatihan awal kurang 1.4.71 Pendelegasian yang kurang atau tidak tepat
 1.2.5 Kontak dengan permukaan kerja 1.4.4 Pelatihan ulangan/refreshment kurang 1.4.72 Memberikan kebijakan, prosedur, pedoman kerja yang
 1.2.6 Terpukul/memukul 1.4.5 Perintah yang di salah mengerti kurang memadai
 1.2.7 Tersangkut 1.4.73 Memberikan sasaran atau standar yang konfik
 1.2.8 Terperangkap Kurang Keterampilan 1.4.74 Perencanaan kerja yang kurang memadai
1.2.9 Terjepit diantara/dibawah 1.4.6 Instruksi awal kurang 1.4.75 Pemberian konstruksi, petunjuk, orientasi atau
1.2.10 Kontak dengan listrik, panas, dingin, 1.4.7 Praktek kurang (kurang berlatih) pelatihan yang kurang
radiasi, asam, bising, B3, limbah 1.4.8 Pekerjaan yang sangat jarang dilakukan 1.4.76 Memberikan dokumen sebagai referensi, pedoman
B3 kerja yang kurang memadai
1.4.9 Pelatihan kurang memadai
1.2.11 Masuknya benda asing ke tubuh 1.4.78 Pengenalan dan identifikasi serta evaluasi resiko kerja
1.4.10 Instruksi kurang dibahas bersama
1.2.12 Dipaksakan/memaksa sesuatu kurang memadai
(ketegangan berlebihan) 1.4.79 Kurang pengetahuan dalam aspek kepengawasan
Fisik Tidak Memadai pekerjaan
1.4.11 Tidak tepatnya, tinggi, berat, ukuran, kekuatan, 1.4.80 Tidak memadainya kualifikasi seseorang terhadap
jangkauan, dan lain-lain tuntutan pekerjaannya
1.4.12 Kemampuan jangkauan atau gerakan tubuh 1.4.81 Pengukuran unjuk kerja dan evaluasi unjuk kerja
terbatas
kurang memadai
1.4.13 Kemampuan tubuh untuk berada dalam posisi
1.4.82 Umpan balik yang tidak tepat terhadap unjuk kerja
tertentu sangat terbatas
1.4.14 Alergi dan sensitif terhadap bahan tertentu
1.2.13 Tertimbun/Kelongsoran 1.4.15 Sangatsensitive terhadap rangsangan yang Kerekayasaan tidak memadai
1.2.14 Kebocoran berlebihan (temperature, bunyi, dll) 1.4.83 Penilaian terhadap pemaparan resiko kerja kurang
 1.2.15 Salah evakuasi 1.4.16 Kerusakan alat penglihatan memadai
1.4.17 Kerusakan alat pendengaran 1.4.84 Pertimbangan faktor “Human Engineering” atau
1.4.18 Kerusakan alat indera yang lain ergonomi tidak memadai
(keseimbangan, peraba, perasa, penciuman) 1.4.85 Kriteria standar, spesifikasi dan/atau design kurang
1.4.19 Ketidakmampuan alat pernapasan memadai
1.4.20 Ketidak mampuan tubuh yang permanen yang 1.4.86 Pemantauan terhadap pembangunan konstruksi kurang
lainnya memadai
1.4.21 Ketidak mampuan tubuh yang bersifat 1.4.87 Evauluasi terhadap kesiapan untuk beroperasi kurang
sementara memadai
1.4.88 Pengendalian yang kurang memadai atau tidak tepat
Stres Mental 1.4.89 Pemantauan terhadap pengoperasian awal kurang
memadai
1.4.22 Ketakutan dan phobia
1.4.90 Evaluasi terhadap adanya perubahan kurang memadai
1.4.23 Gangguan emosional
1.4.24 Sakit mental
Pembelian tidak memadai
1.4.25 Tingkat kecerdsan
1.4.91 Spesifikasi dan kriteria permintaan kurang memadai
1.4.26 Ketidakmampuan memahami
1.4.92 Research terhadap peralatan dan bahan kurang
1.4.27 Ketidakmampuan mempertimbangkan
memadai
1.4.28 Koordinasi yang buruk
1.4.93 Kriteria dan spesifikasi penjual yang kurang memadai
1.4.29 Kemampuan bereaksi sangat lamban
1.4.94 Metode dan jalur pengiriman kurang memadai
1.4.30 Kesanggupan mekanikal yang rendah
1.4.95 Kriteria inspeksi dan penerimaan barang kurang
1.4.31 Kesanggupan belajar yang rendah memadai
1.4.32 Kerusakan daya ingatan 1.4.96 Penyebar-luasan data dalam aspek safety dan
kesehatan kurang memadai
Tgl Persetujuan: -
KEJADIAN”
No. Revisi: 01
1.4.97 Penanganan material yang kurang tepat

Stres Fisik 1.4.98 Penyimpanan material yang kurang tepat
1.4.33 Cedera atau sakit 1.4.99 Metode transportasi material kurang tepat
1.4.34 Kelelahan akibat pekerjaan dan beban yang 1.4.100 Pemberian identitas B3 kurang memadai
terlalu lama 1.4.101 Salvage/penyelamatan dan pembuangan material
1.4.35 Kelelahan akibat kekurangan waktu istirahat buangan kurang memadai
1.4.36 Kelelahan akibat pembebanan yang berlebihan 1.4.102 Pemilihan kontraktor yang kurang memadai
terhadap alat indera
1.4.37 Pemaparan terhadap bahaya kesehatan Standar kerja tidak memadai
1.4.38 Pemaparan terhadap temperatur yang ekstrim 1.4.103 Pengembangan dan pembuatan standar kurang
1.4.39 Kekurangan oksigen memadai
1.4.40 Tekanan atmosfir yang berubah-ubah 1.4.104 Penyebar-luasan standar kurang memadai
1.4.41 Gerakan tubuh yang terhalang 1.4.105 Pemeliharaan standar kurang memadai
1.4.42 Kekurangan gula dalam darah  1.4.106 Pemantauan terhadap pemenuhan standar kurang
1.4.43 Obat-obatan memadai
Ketegangan Psikologis Perkakas dan peralatan tidak memadai

1.4.44 Beban emosional yang berlebihan 1.4.107 Evaluasi resiko dan kebutuhan kurang
1.4.45 Kelelahan akibat beban pekerjaan secara 1.4.108 Pertimbanga faktor ergonomi dan “Human
mental atau kecepatan Engineering” kurang
1.4.46 Tuntutan yang berlebihan dalam pengambilan 1.4.109 Spesifikasi dan standar kurang
keputusan dan pertimbangan 1.4.110 Ketersediannya kurang memadai
1.4.47 Rutinitas, monoton, tuntutan untuk bergerak 1.4.111 Penyetelan/reparasi/pemeliharaan kurang memadai
secara tidak merata 1.4.112 Salvage/penyelamatan dan reklamasi kurang
1.4.48 Tuntutan terhadap konsetrasi atau persepsi memadai
sangat ekstrim 1.4.113 Penggantian dan pemindahan alat yang kurang tepat
1.4.49 Aktivitas yang tak bermakna atau berniai tidak memadai
rendah
1.4.50 Tuntutan dan pedoman yang membingungkan Pemeliharaan yang tidak memadai
1.4.51 Tuntutan dan pedoman yang konflik 1.4.114 Pemeliharaan pencegahan tidak memadai
1.4.52 Tersibukkan oleh permasalahan 1.4.115 Perbaikan atau reparasi kurang emadai
1.4.53 Frustasi
1.4.54 Sakit mental Aus dan sobek berlebihan
1.4.116 Perencanaan pemakaiannya kurang memadai
Motivasi yang keliru 1.4.117 Perpanjangan pemakaian secara kurang tepat
1.4.55 Unjuk kerja yang salah ditoleransi atau 1.4.118 Inspeksi dan pemantauan pemakaian yang kurang
menyenangkan memadai
1.4.56 Unjuk kerja yang benar malah menghukum 1.4.119 Pembebanan yang kurang tepat atau tingkat
atau tidak mengenakkan keseringan pemakaiannya
1.4.57 Kurang memadainya insentif 1.4.120 Pemeliharaan kurang memadai
1.4.58 Frustasi yang berlebihan 1.4.121 Penggunaan oleh orang yang tidak memiliki kualifikasi
1.4.59 Sikap agresif yang tidak tepat 1.4.122 Dipergunakan untuk tujuan yang keliru
1.4.60 Tindakan penghematan waktu yang tidak tepat
1.4.61 Tindakan yang kurang tepat untuk Penyalahgunaan
menghindarkan ketidaknyamanan 1.4.123 Aktivitas yang keliru yang dibiarkan
1.4.62 Tindakan yang kurang tepat untuk menarik 1.4.124 Aktivitas yang keliru yang tidak dibenarkan
perhatian
1.4.63 Pendisiplinan yang kurang memadai
1.4.64 Tekanana dan rekan kerja yang kurang tepat
1.4.65 PEmberian contoh yang keliru dari supervisor
1.4.66 Umpan balik terhadap unjuk kerja kurang
memadai
1.4.67 Pernghargaan terhadap unjuk kerja yang benar
kurang memadai
1.4.68 Insentif terhadap produksi yang kurang tepat
Tgl Persetujuan: -
KEJADIAN”
No. Revisi: 01
I. Rekomendasi Tindakan Perbaikan
Penyebab–penyebab yang
No Tindakan Perbaikan PIC Batas waktu
teridentifikasi
J. Persetujuan Laporan Hasil Investigasi
Posisi Nama Tanda Tangan Tanggal
Ketua Tim Investigasi
Atasan Korban/Pelaku
Kepala Departemen
Memeriksa dan Menyetujui:
Departemen K3
General Manager/KTT

DEN-OPT-OHSE-409-Laporan Investigasi Kecelakaan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DEN-OPT-OHSE-409-Laporan Investigasi Kecelakaan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMS & CHECKLIST No.

Peralatan/Fasilitas yang Departemen/Divisi/

Tanggal Pelaporan Umur

Lokasi Kejadian Masa Kerja

B. Jenis Kejadian/Kecelakaan (tandai pada kotak di bawah)

Mata Jari Tangan Perkiraan Hari Hilang Perkiraan Biaya (Rp)

Rumah sakit / Puskesmas/Poliklinik Rujukan Dokter yang Merawat

Klasifikasi cidera/injury (berdasarkan rekomendasi dokter)

O FA (Fatal Accident) O MTI (Medical Treatment Injury)

Rincian Kerusakan Peralatan

Rincian Kerusakan Lingkungan

F. Hasil Penylidikan Kejadian/Kecelakaan

Fakta – fakta hasil penyelidikan :

G. Analisa Penyebab Kecelakaan

Penyebab 2 Penyebab 3 Penyebab 4 Penyebab 5

H. Panduan Analisa Kecelakaan (tandai penyebab-penyebab kecelakaan pada tabel beriku):

1.3 PENYEBAB LANGSUNG

1.3.42 Komunikasi tidak memadai

1.4.97 Penanganan material yang kurang tepat

Ketegangan Psikologis Perkakas dan peralatan tidak memadai

I. Rekomendasi Tindakan Perbaikan

J. Persetujuan Laporan Hasil Investigasi

Posisi Nama Tanda Tangan Tanggal

Ketua Tim Investigasi

Memeriksa dan Menyetujui:

Anda mungkin juga menyukai