FORMS & CHECKLIST No.

DEN-OPT-OHSE-01
Tgl Penerbitan: 07 Januari 2020
“LAPORAN AWAL
Tgl Persetujuan:
KECELAKAAN/KEJADIAN”
No. Revisi: 00
Divisi: OPERATION Halaman: 1 dari 1
Departemen: OCCUPATIONAL HEALTH SAFETY AND ENVIRONMENT (OHSE)

No/Blok/Bulan/Tahun :

Nama : Nama Perusahaan :

No. Karyawan : Departemen/Divisi :
Jabatan : Lokasi Kerja :
Umur : Pekerjaan yg Dilakukan :
Masa Kerja : Lokasi Kejadian :
Golongan Darah : Waktu Kejadian :
Tanggal Kejadian :

Klasifikasi Kecelakaan : Tambang Bukan Tambang

Jenis Kecelakaan :
Fatality LTI RDI MTI FAI Property Damage

Kronologis Singkat Kejadian

Diagnosa Medis / Kerusakan Alat / Lingkungan

Rincian Tindakan Medis / Penanggulangan

Tingkat Keparahan

Rawat Inap / LTI Hari Cidera Rawat Medis

Rujukan ke Rumah Sakit Cidera Ringan
Observasi (< 48 jam)

Rekomendasi Kerja

Dapat Langsung Kerja Kerja Ringan

Pembuat Laporan
Nama Jabatan Tanggal Tanda Tangan